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av block 在 Facebook 的最讚貼文
<胎兒心律不整 - bradycardia>
才讀完台兒通訊上期的雙月刊,門診就來了一個意外發現有房室傳導阻斷寶寶。
在診間聽心跳的時候,聽半天覺得心跳怎麼這麼慢? 到處都再確定一下又跟媽媽的脈搏相比不同,所以應該也不是聽到媽媽的動脈血流聲,因此帶她去超音波室一照,發現果不其然胎兒的心跳量起來只有70-80下。
立馬安排了比較詳細的心臟超音波,還有抽血來做更進一步的檢查。
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寶寶的心跳正常來說是在110-160下/分鐘之間,超過160下是心搏過快,太低則是心搏過慢。
心律不整是一個大課題,今天先從 #心博過慢這個族群來講起。
完整內容請看部落格文章
https://drjessicakang.blogspot.com/2021/07/blog-post.html
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胎兒心搏過緩要考慮幾個鑑別診斷:
1. 竇性心搏過慢 Sinus bradycardia
(Transient, fetal distress, sinus node dysfunction, Long QT syndrome...)
2. 緩慢性的心律不整 Bradyarrhythmia -> 房室傳導阻斷 AV block
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1. #竇性心搏過慢
表示胎兒心跳是規則的慢,並不是心房心室的傳導出問題,一個A對一個V。
(1) 暫時性的/胎兒窘迫:
待產時候常見的因為胎頭壓迫所造成的心跳過慢,還有心跳一去不復返的胎兒窘迫。
要考慮的可能是超音波做太久探頭壓迫的影響,或是注意媽媽有沒有低體溫的症狀?
如果以上都沒有,但是心跳還是很慢,就要認真考慮是不是其他的問題了。
(2) 竇房結異常:
竇房結出現問題,就會影響到心律,有些結構上的問題可能會影響到竇房結的位置,像是heterotaxy(異位症),interrupted IVC,或是單一心室的結構。
(3) Long QT syndrome:
如果心臟結構沒有問題,也排除了第二點的房室傳導阻斷,就要考慮是否為long QT syndrome (我對這個疾病的認識要遙想當年在中榮心臟內科當intern被電的時期阿)
但是Long QT這個疾病也通常只能在出生之後用心電圖來確認。
2. #房室傳導阻斷
大概1/15000-20000,大約40%合併心臟結構問題,其他60%若無心臟結構問題,要考慮跟免疫相關(特別是anti-Ro/SSA or anti-La/SSB抗體)
再來就是難到爆的分類 (沒錯就是跟以前CV學的Mobitz type 1漸行漸遠甚麼碗糕的)
基本上分類和大人一模一樣 (這樣是可以不用介紹的意思嗎??)
要量測PR interval還有對照A-V的比例 (認真覺得這期台兒通訊錄介紹的很淺顯易懂而且是中文版,有興趣的人可以去參考看看)
(#詳細說明請看部落格文章)
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***如果是懷疑AV block的胎兒,建議媽媽要抽anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體,來確認免疫部分有沒有問題。
對於確定有anti-Ro/SSA或是anti-La/SSB抗體的媽媽,以前的印象總是要使用類固醇 (fluorinated corticosteroids),像是betamethasone or dexamethasone來治療,但是最近有些文獻指出,使用類固醇治療與否對於胎兒預後或是新生兒的預後其實沒有顯著的差別。要加快胎兒心跳,也有人使用salbutamol, b-agonist來治療,但是都沒有定論;另外也有使用IVIG的例子。
對於大家最常使用的 #類固醇,文獻中主要提到有幾點需要注意:
1. #影響胎兒預後的因子: 發現時間點<20週,ventricular rate<50 bpm,胎兒水腫,左心室功能受影響 ->預後差
2. 使用類固醇,主要對於"#預防"胎兒變成最嚴重的3度房室傳導阻斷有用;但是對於已經是完全房室傳導阻斷的胎兒,效用就沒有那麼好
3. 如果出現胎兒水腫,使用類固醇有時候可以 #改善水腫嚴重程度
4. 長期使用類固醇,對於胎兒還是會有一些影響,如 #羊水過少,#胎兒生長遲滯等,因此要衡量一下利弊
5. anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體陽性的個案,AVBII沒有辦法自發性地回復到正常,但是如果有使用類固醇,就有機會會回復
參考資料:
Michael et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2019 Jun 16;4:100072
Eliasson et al. Circulation 2011 Nov 1;124(18):1919-26
#胎兒異常
#胎兒心律不整
#產前診斷
#產前超音波
av block 在 麻的法課 - 邱豑慶醫師 Facebook 的最讚貼文
#值得的忙碌
「邱醫師,急診有一台緊急手術,病人腸子破掉,但狀況不太好,需要您來術前評估適不適合本院手術。」
昨天早上的無痛腸胃鏡做到一半,接到急診護理師同事的電話,手邊的病人沒辦法暫停,我也無法暫離,就算是腸胃鏡,就算是在偏鄉,就算只是很多健檢診所跟你輕描淡寫地說「睡一下而已」,既然是麻醉就有風險,既然你相信我,我負責讓你睡著,就要負責讓你醒來,所以,麻醉醫師還是要全程在場。
電話中聽完病情,評估完緊急程度之後,我請急診同事稍待,等我結束手邊無痛腸胃鏡的麻醉,就會立即過去。
「RBBB,一度AV Block,右心肥大,心輸出也很糟糕。」
「病人生命徵象穩定,失智,但血糖將近一千,否認有糖尿病史。」
以下省略一千字,包含心中跑過的幾千頭羊駝。
。
。
。
摸摸鼻子認了,反正我五行缺金、命裡缺錢、出生時辰帶鳳梨,這大概也就是聖母指引我從市區來恆春的價值吧?
原則上,24小時內不手術會有生命危險的病人,我是不擋刀的,但還是要跟家屬說清楚。
『我是本院麻醉專科醫師邱豑慶,這個手術如果要做,只能全身麻醉。
我會先給病人點滴,視情況打上中央靜脈導管和動脈導管,從點滴給予藥物讓他睡著,接著從嘴巴插上呼吸管,術後不拔管,需要去加護病房觀察。』
『麻醉的風險除了中風、急性心肌梗塞等等,他的狀況並不好,坦白說今天如果在高雄,我會阻止並取消這台手術,建議你幫他轉去醫學中心。』
『但我知道這裡是恆春,到高雄千里迢迢,我知道你們有千難萬難。所以我給你幾個建議,你聽看看:
一、轉院去高雄的大醫院,看是高醫或高雄長庚。
二、決定留在本院開刀手術,我沒辦法保證任何事,只能保證我會盡全力照顧他,但凡事都有意外,更何況醫療是不可控的。
三、不手術保守治療,但破這麼大洞不開刀大概是撐不過去,除非你們想要「順其自然」。』
「順其自然」其實就是等死的婉轉說法,十幾年來在偏鄉從醫,我知道有時候這就是家屬說不出口的選擇,不說放棄,怕家人多受不必要的折磨;說了放棄,又怕被人家指指點點的說「久病床前無孝子」、「不孝」、「怕花錢不救」,既然如此這個坑我背,我來開口提供家屬選項,對家屬來說,這個抉擇是種壓力,亦是種悲哀,但或許也是一種解脫。安寧?好死不如歹活?這是個大課題,我也仍在學習。
『生死有命,人都會死,我相信你會盡力,你相信我不會告你。』家屬誠摯的看著我,這樣子回答。
『但我也需要跟弟弟說明一下,讓他知情,畢竟老母是大家的。』
『好,我需要等你弟弟來嗎?』我詢問家屬。
『不用,他在你們醫院樓上加護病房住院。』病人家屬回答我。
啊?乾,原來是我下一台手術。
前一日從高處跌落,原因是要去包芒果,摔下來的時候被生鏽的鐵條插進去腹股溝,腸子從傷口跑出來了。
生鏽的鐵條造成的大出血幾百cc,傷口有感染,怕感染到腸子,也需要儘快手術。
我離開急診,又像一顆戰鬥陀螺,轉啊轉的趕去加護病房,跟病人解釋他的手術必須要全身麻醉,還有解釋他母親也需要手術,還有風險。
「生死有命,人都會死的,不是嗎?你盡力就好。」加護病房的病人豁達的這樣回答我,他的答案和他大哥驚人的相似,或許這是恆春人的特質?這裡的風土民情,也許也是留我下來的原因。
「所以我會躺在我媽旁邊手術嗎?」病人睡著前這樣問我。
「不會,我又不會分身,一次一個人慢慢來,我等等就讓你睡著了,慢慢深呼吸。」
「我種蘋果芒的,我醒來下次請你吃芒果。」睡著前病人這樣說。
萬幸,聖母庇佑,我雖然值班都很旺很帶賽,但手氣一直都不錯,兩台一整天的手術,他們都很平安。
昨天還在急診室看到琉球籍漁船觸礁後,在海上漂流36小時,送來恆春旅遊醫院的病患,我還看到醫院的主管親自去對面商場幫病人買換洗衣物,這大概就是 #屏東永遠多一度 的溫暖吧?
一直陸續忙到現在,陪玩哄睡完孩子,才有空發個文。
快要兩天沒發文,是因為醫院和生活都在忙,絕對不是因為在手機聯絡簿漂亮老婆的備註寫上雌老虎,而被老婆打死,必須要聲明。
週五忙了整整一天,週末也得留在恆春,值著三家醫院的班,剛看到私訊有些朋友私訊來跟我告狀,說有辣姬又在蹭我和史書華的熱度,我只能說「人生有更值得努力的事情」,有人要把自己活成一個笑話,大家就尊重他的選擇,我們要告誡自己不要把年紀徒活到狗身上,更不要跟豬打架。
av block 在 うぉんたん倶楽部 Youtube 的最佳解答
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#高評価お願いします
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【好好短訊】
?仲用緊 #WhatsApp 嘅你,諗緊轉唔轉場去 #Signal??而家歌都有得唱啦!️?
我都開咗MeWe啦,歡迎大家入去交流下:https://mewe.com/join/jackz
原曲:#好好戀愛
原唱:方力申、鄧麗欣
作詞:方杰
作曲:Horan Chan
歌名:#好好聯絡
主唱:來生不做屯門牛、爆漿瀨尿牛丸
改詞:架夜、撈膠、AV等一眾連登巴絲
MV剪輯:Jackz
改歌原post:
#用了WhatsApp三千天 我被誰旁聽
@LIHKG 討論區
https://lihkg.com/thread/2365256
男:用了WhatsApp三千天 我被誰旁聽
最後發覺數據庫 也都是國營
如習大大鳴謝你 犧牲私隱奉承
背信棄義最終 便捏造你罪名
女:沒意外
動態今天更新過後長時間灰剔似空置
動員移師 展開新的故事
已痛快告退 話咁易
男:離去吧 如無訊號
全港先生小姐找不到
要讓繁華歸做荒蕪 全民轉營Signal
轉就轉沒難度
女:淘汰吧 移民去Signal
誰甘心私隱遭搜刮到
你若 仍停不住 使用
迎來這紅色感嘆號
告知為何突然被block怎控訴
男:舊訊息通通刪走 再沒留憑證
那合照縱已擦去 記憶在繼承
沉澱昨日才在意 牽手編寫劇情
過去淡化的 現在大抵適應
女:別過問 大概MSN隱退 絕塵而去 今天也相似
驀然回首 不需追憶往事
男:每個剎那全具意義 (女:我已振作又再開始)
男:離去吧 如無訊號 全港先生小姐找不到
(女:家姐細佬 女婿家母 誰成了習大家奴)
男:要讓繁華歸做荒蕪 全民轉營Signal
轉就轉沒難度 (女: 替換了舊頻道)
女:淘汰吧 移民去Signal 言語入罪亦即將倒數
(男:家姐細佬 女婿家母 連位置隨時上報)
女:你若仍停不住使用 迎來這紅色感嘆號 (男:紅色的國度)
女:也許沒人剩餘在這廢土
(男:暢所欲言自由亦歸赤土)
男:我與你 沒法於此昇平歌舞
女:請準許祈禱 跟心愛 可終老
男:這樣的禱告 (女:這樣的苦惱)
合:用力活著亦算乞討
男:同上路 從無卻步 回去便被賣料多恐怖
女:記住如猴子能偷圖 隨時偷埋schedule
男:替換了舊頻道 (女:轉陣以便防盜)
合:無退路 齊齊轉Signal
前進道路大家都看到 記住全民先踏一步
男:全城堅持不可卻步 (女:全城不能只得我做)
男:也許未來十年共她可跳舞
(女:我港未來 願同 付出 改變到)
#共你WhatsApp三千天 #連登音樂台
![post-title](https://i.ytimg.com/vi/_GOdiNq8q94/hqdefault.jpg)
av block 在 Post76影音玩樂 Youtube 的最讚貼文
自從雨果(Hugo)自立Channel之後,對兩聲道的追求有增無減。而我地工作室內的兩聲道器材其實已經十分上乘,但雨果自覺聲音的質素應該仲有向上的空間,暗自在工作室中苦惱。此時,剛巧小瑟經過,好奇為何雨果不是看映畫戲而是聽音樂呢?就係咁,他們一行二人就去了香港非常熱鬧的影音市集 AV Life打聽一下...
今集介紹之器材 :
Cambridge Audio Edge M Monoblock Power Amplifier 單聲道後級擴音機繼續以「Great British Sound」為產品開發理念,全新焦點技術包括:Class XA 後級放大技術、直流電伺服技術、相反對稱雙環牛供電,輸出力能達 200W(8Ω) ,即使大家搭上對驅動力有極嚴苛要求的揚聲器組合,Edge M 都能為播放系統提供强橫且連綿不絕的細膩音色,不再受低噪失真影響。
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