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急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

#孤獨 #是一種能力
#那些看似帶來不適的 #往往告訴我們關於自己的許多
　
　「交談增進瞭解，但是孤獨培養天才。
　　一件作品能表達出均一性，
　　正是孤身藝術家手筆的表現。」
　　——愛德華‧吉朋
　　　（Edward Gibbon，一七三七九四，英國史學家）
　　
　吉朋所言甚是。包括許多詩人、小說家或作曲家，多半跟吉朋一樣，在一生中有很多時間注定要獨處，許多畫家與雕塑家也往往如此。從當代盛行的各派精神分析理論流傳下來的看法，人們普遍相信，人類是社會動物，從生到死，都需要他人的陪伴和喜愛；而且親密的人際關係即使不是唯一，也是主要的幸福來源。但是，創作者的人生似乎常與這種說法背道而馳，包括如笛卡爾、牛頓、洛克、巴斯卡、斯賓諾沙、康德、萊布尼茲、叔本華、尼采、齊克果及維根斯坦等許多思想家，都不曾建立家庭或親密的私人關係。這些天才之中，有的跟男人或女人有過短暫的關係，有的則像牛頓那樣獨身以終，但他們多半沒結婚，獨自一人過上大半輩子。
　
　偉大的天才並不常見，他們因本身的天賦而受人敬畏、遭人妒羨，他們也常被視為異數，彷彿不需要承擔一般人的歡樂與痛苦。以精神病理學的觀點，這種異於常人之處是否意味著不正常？確切來說，創作家對孤獨的偏好，是否代表他在建立親密的關係上的無能？
　
　在看到許多人際關係一波三折的天才們，因為精神疾病、酗酒或藥物濫用而失常的例子之後，我們很容易認定：創作天賦、精神不穩，以及關係建立的低能，三者有著緊密的關聯。因此，擁有創作天賦是否為一種福分，就變得很難判斷了，因為這種一體兩面的資質雖然可能為天才帶來名利，卻也不見容於凡人的幸福之路。
　
　世人往往認定，只要是天才，精神狀況一定不太穩定，尤其自佛洛伊德以降，這種看法更加普遍。不過這不是絕對，並非所有創作家的心理都不正常，也不是所有孤獨的人都不幸福。吉朋在初戀失敗後過著一種人人稱羨的恬靜生活，他自言：
　
　「當我靜思人類終有一死的共同命運，我必須承認自己抽中了人生大獎……我有愉悅的性情、溫和的感性，而且天生喜靜獨處，不好活動，某些不良嗜好和習慣可能也被價值觀和時間給糾正了。好學是一種可以化享樂為活力的熱情，讓我每天每個時刻隨時都有獨立且理性的樂趣，我不覺得我的心智有任何衰退。依據瑞士的標準，我是個富有的人，我的確富有，因為我的收入高於花費，而我的花費又都恰能如我所願。吾友謝菲德爵士一直熱心相助，使我能卸除最違反我的志趣和脾性的牽累。我還要接著說嗎？自從我的初願未償，我就不曾認真考慮過婚姻關係。」
　
　利頓‧史垂奇（Lytton Strachey）在一篇短文中這樣描述吉朋：「一想到吉朋，心裡馬上湧現幸福這個詞，而且是最廣義的幸福——既有好運道，又能夠享樂。」
　
　有人或許會說吉朋遵從父命放棄對柯寇德（Suzanne Curchod）的情愛之後，就已經斷絕了幸福之源，甚至變得心理失常。然而，吉朋一生或許少有性愛，但其他的關係卻相當可觀。卷帙浩繁的《羅馬帝國淪亡史》需要他長時間孤獨地研究和寫作，但在與人為伍時，他也同樣快樂。他在倫敦有活躍的社交生活，他曾是「文學會」的一員，也曾加入「同僚會」、「白人會」及「布魯克斯會」，而且所到之處言談充滿了魅力。此外，吉朋對撫育他長大的姨媽波頓夫人有著深刻的感情，對終生至友謝菲德也有純粹的友誼。
　
　他偶爾會在信中悲嘆自己的孤獨，也戲言要收養一位表妹，不過他對婚姻的期待只是稍縱即逝的空想：「當我設想這種結合可能帶來的後果，我就從夢中驚醒了！我高興自己得以苟免，還大呼謝天謝地，讓我保有原來的自由。」
　
　身在現代的我們，常常斷言要先有親密的感情，特別是性的滿足，才能擁有真正的幸福。這種說法沒有為吉朋這樣的人留一點餘地。很明顯，吉朋雖擁有許多友情，但他的自尊與樂趣卻主要來自於他的工作，這點在他自傳結尾說得明白：
　
　人到老年會以希望作為慰藉，父母對延續他們生命的孩子表達慈愛，高唱天國頌歌的人熱衷宗教信仰，而作家也有一份虛榮心，希望自己的名字和著作永垂不朽。
　
　吉朋是古典派藝術家，他用諷刺且客觀的筆鋒表現了人類的愚蠢和虛榮。他在著作中表露的同情心確實很有限，性通常是作為消遣的主題，對宗教也斥為迷信。不過，致力於繁雜的歷史整理工作，他必須採取這種姿態。要在紊亂紛雜、有如長河的人類歷史中尋找秩序，他得建立超然的觀點。吉朋沒有、也不能把他的個人情感表現在他的歷史觀中，但是他對待朋友的溫情及朋友對他的喜愛，都顯示了這個人本身有一顆多情的心。
　
　以過去的標準而言，吉朋可說格外地正常。然而，依照佛洛伊德的看法，異性間的性滿足，才是精神健康的必要條件。於是，自從佛氏提出這個觀念以來，大家開始懷疑吉朋並非一般認定的幸福或成功者。
　
　我認為，並非只有天才能在不涉及人際關係的領域裡找到自我的價值。只要是興趣，無論寫歷史、養信鴿、做證券或股票買賣、設計工具、彈鋼琴或從事園藝，都可以使人幸福快樂，而且興趣的重要性遠大於精神分析師的想像。
　
　偉大的創作家最能支持上述論點，他們有作品為證。至於沒沒無聞的平凡人或許無法留下對興趣著墨的痕跡，但這些興趣可能是他們窮其一生投注熱情之所在。有錢人也許會有大量的收藏品，熱衷園藝者可能能留下創意的證據，這類證據就算無法像一本書或一幅畫那麼持久，但好歹能維持個幾年，當然如果是對風車或板球運動有狂熱，可能就無法留下任何東西了。
　
　不過，在我們認識的人當中，一定有些人因為興趣使然，無論他們的人際關係是否圓滿，也擁有意義非凡的人生。我們過於高估人際關係的重要性，總以為圓滿的親密關係理應使人幸福，否則一定是關係出了差錯。事實上，這種想法太偏頗了，人際關係實在禁不起我們這般倚重。
　
　人生要產生價值，愛情和友誼固然是重要來源，但絕非唯一的來源。而且，人會隨著歲月改變和成長，到了老年，人跟人的關係會變得不那麼重要。這或許是大自然善意的安排，使人在不得不跟至親死別時，不致那麼痛苦。無論如何，人際關係總有「不確定」的因素，它不該被理想化，也不能被視為達到個人滿足的唯一途徑。
婚姻大概是人際之間最親密的一種結合，但在西方世界，導致婚姻破裂的原因，也許就是人際關係被過於理想化。如果我們不把婚姻視為幸福的主要來源，以淚水收場的婚姻就會比較少。
　
　我認為人類在大自然的造化下，既能與人產生關係，也能觸及與人無涉的領域。這項特點對於人類的適應性來說不但寶貴，也很重要。我們跟動物一樣都有繁殖的生理需求，都希望基因延續不絕，但在主要繁殖期過後，剩下的大段人生，還是有它的意義。對一般人而言，就是在這種個時期，與人無涉的領域才顯得更重要，雖然這些領域的興趣很可能早就萌芽了。
　
　在後續的章節中，我們會看到偉大創作家由於環境乖違，很難跟人產生親密感，他們遠離人群，致力於發展才華。不過這是為了突顯重點，並非非此即彼的二分法。也就是說，這些人並非像某些精神分析師所以為的，因為缺乏人際關係，只好努力創作。我也會說明，除了配偶和家庭，沒有建立長期興趣的人會顯得知性有限，相對地，既無配偶又沒有孩子的人，就可能感性有限。
　
　許多興趣及真正有創意的工作都可以在不牽涉到「關係」的情況下進行。我認為，一個人獨自進行的工作，以及與他人的互動，兩者同樣重要。在人的一生中，始終受到兩種對立的力量驅策：一種力量使你傾慕友誼、愛情及親密的關係，另一種力量則驅使你獨立、遠離人群，變得自主。如果只從精神分析的「對象關係」論出發，那麼孤立的人都不健全。因為這個理論告訴我們，必須與人建立關係，人是靠連結的功能才能體現價值。換句話說，每個人都是因為他人而存在。
　
　然而，在那些為人類經驗做出豐富貢獻的人之中，有些人所貢獻的，跟人類福祉可說一點關係也沒有。例如前述思想家都活得很自我或遺世獨立，甚至「自戀」，他們專注於內心的活動，很少關心別人的幸福。一個創作者會不斷透過創作發現自我，重塑自我，找尋宇宙的意義。他們認為這是一種重要的整合過程，就算如冥想或禱告等活動幾乎跟他人扯不上關係，但絕對具備獨特的價值。對這些人而言，獲得某種新的領悟或發現，才是最有意義的時刻。而這種時刻出現時，他們多半是獨自一個人。
　
　天才畢竟非常稀有，不過只要身為一名創作者，就具備跟你我平凡人相同的需求和願望。他們在作品裡留下了思想和情感記錄，所以是以醒目的方式成為人類奮鬥的榜樣。至於我們普通人，雖然歷經了同樣的奮鬥，卻不受到注意。因此，創作家對孤獨的需求以及對內在整合過程的專注，或許可以透露出那些缺乏天賦的平凡人需要些什麼。只可惜，這方面的研究，到目前為止往往被忽略。
　
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本文出自《孤獨，是一種能力：面對真實自我、探索孤獨心理的當代經典》（Solitude: A Return to the Self）一書之作者序言。
　
作者安東尼．史脫爾是英國當代最富盛名的精神醫學權威及知名心理學家。畢業於劍橋大學和西敏醫學院，專攻精神醫學，成為英國首批在分析心理學會受訓學習榮格心理學的成員、皇家醫師學會、皇家精神科醫師學會及皇家文學學會的資深會員，同時是牛津郡衛生局名譽精神科顧問醫師，以及牛津洛林學院榮譽院士。擅長分析負面情緒，以開創性理念治療精神疾患，對當代醫界有相當的影響力。他雖師從佛洛伊德和榮格，卻勇於挑戰傳統觀念，發表了從性欲錯亂症到侵略性，從孤獨的需求到創造性衝動等重要的論述。
　
本書由 漫遊者文化 AzothBooks 出版
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《中國人的病》

- 沈從文

國際上流行一句對中國很不好的批評：“中國人極自私。”
　　凡屬中國人民一分子，皆分擔了這句話的侮辱与損害。辦外交，做生意，為這句話也增加了不少麻煩，吃了許多虧！否認這句話需要勇气。因為你個人即或是個不折不扣的君子，且試看看這個國家做官的，辦事的，拿筆的，開舖子作生意的，就會明白自私的現象，的确處處可以見到。當政大小官僚情形且格外嚴重。它的存在原是事實。它是多數中國人一种共通的毛玻但責任主要應歸當權的。
　　一個自私的人注意權利時容易忘卻義務，凡事對于他個人有點小小利益，為了攫取這點利益，就把人与人之間應有的那种謙退，犧牲，為團体謀幸福，力持正義的精神完全疏忽了。
　　一個自私的人照例是不會愛國的。國家弄得那么糟，同自私大有關系。
　　國民自私心的擴張，有种种原因，其中极可注意的一點，恐怕還是過去的道德哲學不健全。時代變化了，支持新社會得用一個新思想。若所用的依然是那個舊東西，便得修正它，改造它。
　　支配中國兩千年來的儒家人生哲學，它的理論看起來是建立于“不自私”上面，話皆說得美麗而典雅。主要意思卻注重在人民“尊帝王”“信天命”，故歷來為君臨天下帝王的法寶。前世帝王常利用它，新起帝王也利用它。然而這种哲學實在同“人性”容易發生沖突。表面上它仿佛很高尚，實際上它有問題，對人民不公平。它指明作人的許多“義務”，卻不大提及他們的“權利”。一切義務仿佛都是必須的，權利則完全出于帝王以及天上神佛的恩惠。中國人讀書，就在承認這個法則，接受這种觀念。讀書人雖很多，誰也就不敢那么想：“我如今作了多少事，應當得多少錢？”若當真有人那么想，這人縱不算叛逆，同瘋子也只相差一間。再不然，他就是“市儈”了。在一种“帝王神仙”“臣仆信士”對立的社會組織下，國民雖容易統治，同時就失去了它的創造性与獨立性。平時看不出它的坏處，一到內憂外患逼來，國家政治組織不健全，空洞教訓束縛不住人心時，國民道德便自然會墮落起來，亡國以前各人分途努力促成亡國的趨勢，亡國以后又老老實實同作新朝的順民。歷史上作國民的既只有義務，以盡義務引起帝王鬼神注意，借此獲取天祿与人爵。待到那個能夠榮辱人類的偶像權威倒下，鬼神迷信又漸歸消滅的今日，自我意識初次得到抬頭的机會，“不知國家，只顧自己”，豈不是當然的結果？
　　目前注意這個現象的很有些人。或悲觀消极，念佛誦經了此殘生。或奮筆揮毫，痛罵國民不知愛國。念佛誦經的不用提，奮筆揮毫的行為，其實又何補于世？不讓作國民的感覺“國”是他們自己的，不讓他們明白一個“人”活下來有多少權利，不讓他們了解愛國也是權利！思想家与統治者，只責備年輕人，困辱年輕人，儼然還希望無飯吃的因為怕雷打就不偷人東西，還以為一本《孝經》就可以治理天下，在上者那么糊涂，國家從哪里可望好起？
　　事實上國民毛病在用舊觀念不能應付新世界，因此一團糟。目前最需要的，還是應當從政治、經濟、教育、文學各方面共同努力，用一种新方法造成一种新國民所必需的新觀念。使人人樂于為國家盡義務，且使每人皆可以有机會得到一個“人”的各种權利。要求“人權”并不是什么坏事情，它實在是一切現代文明的种子。一個國家多數國民能自由思索，自由研究，自由創造，自然比一個國家多數國民蠢如鹿豕，愚妄迷信，毫無知識，靠君王恩賞神佛保佑過日子有用多了。
　　自私原有許多种。有貪贓納賄不能忠于職務的，有愛小便宜的，有懶惰的，有作漢奸因緣為利，販賣仇貨企圖發財的。這皆顯而易見。如今還有一种“讀書人”，保有一個鄰于愚昧与偏執的感情，徒然迷信過去，美其名為“愛國”；煽揚迷信，美其名為“复古”。國事之不可為，雖明明白白為近四 十年來社會變動的當然結果，這种人卻卸責于白話文，以為學校中一讀經書，即可安內攘外；或委罪于年輕人的頭發帽子，以為能干涉他們這些細小事情就可望天下太平。這种人在情緒思想方面，始終還不脫离封建遺老秀才的基本打算，他們卻很容易使地方當權執政者，誤認他們的捧場是愛國行為，利用這种老年人的种种計策來困辱青年人。這种讀書人儼然害神經錯亂症，比起一切自私者還危險。這种少數人的病比多數人的病更值得注意。
　　真的愛國救國不是“盲目复古”，而是“善于學新”。目前所需要的國民，已不是搬大磚筑長城那种國民，卻是知獨立自尊，懂拼命學好也會拼命學好的國民。有這种國民，國家方能存在，缺少這种國民，國家決不能僥幸存在。俗話說：“要得好，須學好。”在工業技術方面，我們皆明白學祖宗不如學鄰舍，其實政治何嘗不是一种技術？
　　倘若我們是個還想活五十年的年青人，而且希望比我們更年輕的國民也仍然還有机會在這塊土地上活下去，我以為——第一，我們應肯定帝王神佛与臣仆信士對立的人生觀，是使國家衰弱民族墮落的直接因素。（這是病因。）第二，我們應認識清楚凡用老辦法開倒車，想使歷史回 頭的，這些人皆有意無意在那里作糊涂事，所作的事皆只能增加國民的愚昧与墮落，沒有一樣好處。
　　第三，我們應明白凡迷戀過去，不知注意將來，或對國事消极悲觀，領導國民從事念佛敬神的，皆是精神身体兩不健康的病人狂人。（這些人同巫師一樣，不同處只是巫師是因為要弄飯吃裝病裝狂，這些人是因為有飯吃故變成病人狂人。）第四，我們應明白一個“人”的權利，向社會爭取這种權利，且擁護那些有勇气努力爭取正當權利的國民行為。應明白一個“人”的義務是什么，對做人的義務發生熱烈的興味，勇于去擔當義務。要把依賴性看作十分可羞，把懶惰同身心衰弱看成极不道德。要有自信心，忍勞耐苦不在乎，對一切事皆有從死里求生的精神，對精神身体兩不健康的病人狂人永遠取不合作態度。這才是救國家同時救自己的簡要藥方。