【心理治療為何這樣囉嗦？界線、架構、關係】
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● 心理治療為何這樣囉嗦？
目前網路上以社會大眾為閱聽受眾，教導大家如何判斷心理師是否踰矩或是如何挑選適合的心理師的文章已經很多人寫。「心理師，日常」的閱聽受眾設定在心理治療的初學者或是對於心理治療領域有興趣的人。因此我會想要討論的是「心理治療為何這樣囉嗦？從界線、架構、關係來看。」。當然，這類文章絕對不可能多「精簡扼要」，應該標註「文長慎入」，不過依照以往經驗，我對大家的耐性有信心(？)。
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心理師一定會學過倫理與法規，會發現，心理治療真的很囉唆，這個不行，那個也不可以，學習者或是一般社會大眾往往只看到「不行」，但卻不見得清楚「為什麼不行」。那我現在要講的就是「為什麼」。因為當我們只知其然，而不知其所以然，搞不清楚背後的原理原則與脈絡，很多時候可能只會感覺到這些規範，對於心理治療的從業工作者來說只不過是種又臭又長的「教條」。衍伸出的感覺有可能是好不通人情、好冰冷、好僵化、真古板。為什麼不可以？哎呀，這樣也沒關係吧？這樣比較有「人味」吧？而忽視了這些規範的重要性。
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● 我稍微整理一下，近日網路上爭議事件，並改以疑問句的方式列出：
A. 心理師可以創立網路社團，讓(前)案主們可以在裡面討論嗎？
B. 心理師可以向案主透露其他案主的個人資訊嗎？
C. 心理師可以邀請(前)案主去喝咖啡？或是約私下見面嗎？
D. 心理師可以邀請案主去吃飯，心理師的家眷陪同，就沒有關係嗎？
E. 當心理師遭受社會輿論壓力，可以把(前)案主的(表達感謝的)治療心得公佈在自己的臉書粉絲專業上嗎？
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我不會每一題都直接給答案，但我邀請閱讀這篇文章的(準)心理師或有興趣的讀者思考，上述幾件事情中，你的想法是什麼？你判斷的依據是什麼。作為心理師，我們當然需要依循《心理師專業倫理守則》與《心理師法》的規範，但除此之外，你自己的想法是什麼，而這些想法背後的核心信念又是為何？
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不能免俗的，我要來分享自己的觀點。
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一、心理治療關係：真實的，但又同時需要「被限制」的人際關係。
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首先需要說明的是，我學的是動力取向心理治療，因此會以成人心理動力取向治療的立場看事情。我會說心理治療關係是一種真實但卻是需要「被限制」的關係。通常我們會這樣說「治療室內的，就留在治療室。」意味著心理師不應把治療關係和治療內容帶出來到他的日常生活中，除非案主做了或說了保密原則的特例。例如：有自殺、傷人、家暴、性侵等事情。又或是實習心理師有接受督導的必要性。基本上，心理師不會也不應當把治療關係和治療內容帶出治療室外，就算是已經結束治療關係，都不建議如此。
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(一)「清楚的心理治療關係界線」對於心理治療的意義與目的：
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1. 清楚的界線：保護案主不受傷害
維持清楚的界線與避免雙重關係是為了保護案主不受傷害。心理師、身心科醫師也是人，所以需要完善的制度來協助我們保護關係與維持良好的界線。治療關係應當是很單純的，不允許衍伸出其他諸如商業合作、情侶、師生、上司下屬等雙重關係。治療關係也應避免原本就有的人際關係。因為治療關係本質上無法迴避權力議題，通常心理師相對於案主擁有較多的專業知識，且會尋求心理治療協助的人，有時是在情緒低落或身心狀態較為脆弱的期間。
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2. 單純的關係：避免關係上的混亂
從治療關係衍伸出的雙重關係剛開始會給人感覺心理師對我好特別、我好重要，但隨後而來的很有可能是感覺自己被利用。而若將原有的人際關係延伸為治療關係，治療雙方原本就認識甚至熟悉，也可能會造成界線的混亂不清，訊息的混亂，治療室中所獲得的訊息與原有人際關係接觸所得到的訊息攪和在一起，而使心理師無法有足夠清楚的思考與個案概念化。而相同的是，雙重關係都容易造成心理師(或精神科醫師)和案主雙方搞不清楚對方在說這句話的時候，是以哪種身分、哪種立場、哪種社會位置來表達，又或者是在治療過程中顧慮到對方治療關係以外的身分而造成治療上的阻礙。例如：同時是心理師和課程老師的身份，案主就可能會擔心，如果我的治療效果不好，會不會影響我的課程成績？那我是不是應當要在治療過程中表現得很好，看起來很有療效，甚至討好身為課程老師的心理師。
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3. 清楚的身分與位置，才能好好治療，好好地被治療
當治療關係是單純的，心理師就是心理師，案主就是案主。各自都可以在自己的位置上，好好的治療或接受治療，無論是案主還是心理師，都不受對方另一個身分的干擾，這讓除了讓治療可以更順利進行，也更有效能。也因此，心理師應當避免與案主有治療室外的接觸，迴避衍伸出其他人際關係的可能性。吃飯、喝咖啡這些看似平常的人際互動也應當避免。至於結束治療後，是否就可以約出去喝咖啡，我認為就算結束治療，對案主而言，心理師還是心理師，不太可能一刀兩斷，立刻轉變成另一種身分。邀請前案主喝咖啡這樣的舉動，是有可能讓案主感到混亂、不安，甚至是困惑的。另外主動邀請前案主喝咖啡這件事，是滿足誰的需求呢？(前)案主是沒有義務要滿足(前)心理師的個人內在需求的。
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個別心理治療關係會是一對一的關係，就算是同一位心理師，不同的案主也會有不同的心理治療經驗，因此對於每個人個別的心理治療經驗，都需要被尊重。同一位心理師，一位案主有好的心理治療經驗，不代表其他案主也有好的心理治療經驗，相反的一位案主在心理治療中感到受傷或不舒服，也不代表這位心理師的其他案主也在心理治療中感到不舒服。因此，我並不認同，把案主拉進和其他案主或其他人的紛爭中。簡單說，在個別治療經驗中，誰都沒有資格替誰證明什麼。
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(二) 「穩定的心理治療架構」對於心理治療的意義與目的：
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1. 好的治療空間，包含物理上和心理上
如果說「清楚的治療界線」是消極的保護案主和治療關係，「穩定的治療架構」就相對是積極的創造良好的治療環境。心理治療架構一般來說是指固定時間、固定地點、準時開始準時結束的心理治療，除非特殊原因，否則不會輕易更動架構，就算要更動，也會經過心理師與個案雙方充分的討論。穩定的治療架構可以讓心理師在了解案主 (也就是個案概念化) 的過程中降低外在環境因素的干擾。這可以讓治療師和案主有機會在穩定的環境中思考與感受。
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2. 穩定的架構，讓治療更清晰
長期每週固定的時間與固定的晤談室接受心理治療，在動力的觀點就有如母嬰關係，嬰兒的主要照顧者在固定時間給予固定量的奶水。因為都固定，所以孩子的變化，今天喝的多，明天喝得少，都可以以較客觀的方式觀察出來。孩子在長大、在改變，照顧者也可以有明顯的感覺。但若照顧者是用隨意的方式決定給予孩子奶水量與時間，很可能就無法清楚地觀察到孩子的變化。
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回到心理治療上，穩定的治療架構可以讓外在環境的變動降低，心理師和案主都知道每週的某一個時間在某一個地點有治療，彼此都會有所準備。例如，案主會知道，啊，我每週三下午六點要心理治療，那我會把工作或雜事盡可能排開，而心理師也會留那段時間和空間給我。治療架構是一個雙方都為彼此準備。就像《小王子》中，狐狸對於小王子的等待，不過不同的是，對於案主和心理師而言，這個感受很多時候不是像狐狸等待小王子那樣，是幸福的，有可能是複雜的、矛盾的感受，不一定都是正向的。儘管如此，案主對於這些過程的想法與感受都可以和心理師討論，這些感受也都是治療中重要的訊息。
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3. 心理治療不同於看感冒去診所拿藥
心理治療並不是感冒看醫生，有症狀、有不舒服再來，治療目的只是讓症狀和不舒服的感受消失，相反的，心理治療是深層的了解自己，在治療過程中一起思考與感受。因此並不是一蹴可幾，或把案主的狀態訂一個病名或標籤，說你就是如何、如何，或是怎樣做一定會好。而是需要治療關係的雙方長期的時間與投入，有時花兩三年以上也不為過。
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二、心理治療關係就是移情關係：當然移情，哪次不移情？
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在心理動力的觀點下，治療關係就是一種移情關係。我有時會在網路論壇看到有人在談論「我好像喜歡上我的心理師了，我該怎麼辦？」、「你那個是移情啦，不是真的喜歡。」那麼，移情不是真的感情嗎？移情到底是什麼？
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1. 移情是什麼？
移情是當事人把他早年對於重要他人的情感轉移至治療關係之中。且移情也不一定都是正向的、喜歡或愛的感受，也有可能是負向的感受，是討厭、憤怒、恐懼等感受。通常會需要被詮釋的會是負向移情，因為在治療關係中負面的感覺過大的話，治療關係張力會很大，案主會因為太難受，乾脆就中斷治療了，所以心理師會需要在適當的時機點出這些不舒服的感受，不一定需要標註或點名這是負向移情，但當這些不舒服的感覺有機會被說出來，被理解，被看到，案主通常會因為自己被理解而緩解了不舒服的感覺。然後，治療就可以繼續進行下去。
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2. 治療過程中的一切都是移情嗎？
雖然說是移情關係，事實上治療關係中雙方的互動與感受有三種成因：(1) 案主的移情 (2)心理師的反移情 (3)相對外在現實環境。因此心理師在理解與思考案主的過程中，三者均須兼顧。穩定的心理治療架構可以降低外在現實環境的干擾因素。那麼，案主對於治療的感受和狀態就可以比較歸因於移情。所以治療架構很重要。如果心理架構很混亂，這週週三治療，下週週二治療，我們就比較困難把案主在治療中的感受歸因於移情。
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3. 面對移情，心理師該怎麼做？
在治療關係中，案主在穩定與安全的環境下，把自己對於小時候重要他人的情感、情緒、感覺轉移到心理師身上，那心理師要做什麼？當然不是在那裡沉浸在被正向移情的感受中，覺得自己真是一位優秀的心理師，自己的言語真的好有療效而沾沾自喜。心理師需要去思考的是，案主感覺到的是什麼。無論是正向移情、負向移情，還是那些難以言明的複雜感受。當然有可能是真的心理師的言語帶來的幫助，但也同時可能是案主把自己對於幼年時期的情感關係，帶進治療關係中。
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而在治療過程中，心理師自己的經驗與感受為何，是坐立難安、如坐針氈，還是治療前一天會做惡夢，或是很開心看到案主來治療？這些心理師在治療關係中的感受與情緒就是反移情，心理師要敏感於自己在治療關係中的感受，去理解、去消化，而非將之化為行動 ( 即，行動化)。並在治療有需要的情況下，在適當的時候，用適當的方式，反饋給當事人。以此來協助案主思考與了解自己。
三、 維持界線與架構的挑戰，以及心理師可以做什麼？
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心理治療真的超囉嗦，對於心理師和案主而言都是，心理師能做的，是帶著案主去思考這些想要破壞界線的背後是什麼怎樣的感受、想法，這對於治療關係的意義是什麼？但如果今天破壞界線與架構的是心理師呢？已經取得證照的心理師，每六年都需要換照，換照的前提是要參與一定量的研習時數(六年120)，其中也有倫理時數的要求。這都是法規在制度上對於心理師本身專業與倫理的要求，遺憾地，這並無法保證每位心理師在面對案主的時候，都能遵守界線，避免雙重關係，不在治療室外和案主有非必要的接觸。
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心理師需要時時警惕自己，當有想要破壞界線的時候，停下來思考一下，是什麼讓你想要破壞界線，這背後有什麼自己的需要在。讓自己停下來，用思考取代行動化，為什麼想要約(前)案主喝咖啡，為什麼想要邀案主吃飯。這真的為案主著想嗎？這樣的行動背後的欲求是什麼？因為事實上，作為一位心理師，破壞了治療界線，破壞了治療架構，這樣的治療關係，還剩下什麼呢？
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精神科實習準備 在 Re: [問題] 精神科護士應該先準備什麼- 看板Nurse 的推薦與評價
之前的經歷是畢業到精神科病房工作二年
後有感沒內外科經驗 請調到本院的加護病房
斷斷續續 因兼職臨床實習老師而在精神科帶實習
因畢業二年 才到加護病房 其實剛開始每天回去都是以淚洗面
因為有人就說工作二年什麼都不會
不知之前工作到底在做什麼
努力在加護病房漸漸上手並通過N3
並漸漸可以除了照顧自已病人也可以幫助其他人care病人
在加護病房工作滿一年後
因精神科缺人 又被調出來
說實在 現在回精神科差不多半年
我一直想回加護病房 我喜歡加護病房團體合作的精神
在精神科與精神科的病人與他們相處很快樂 沒有問題
但回精神科 感覺得同事大多是要安逸過生活的人
大多的人我要叫學姐 但說實在的knowledge讓人不敢領叫
而且能推的就推 感受不到團隊合作的精神
只會出一張嘴 感覺我好像在寫抱怨文
但精神科的治療我想講的是 很容易上手
和病人的關係很重要 耐心及情緒控制很重要
病人有時因注意力分散 需要你一口口的餵食
你可以說病人拒吃 或是努力鼓勵下花一個小時陪他吃飯
有時約束病人 是因為護士小姐受不了病人吵而約束
應該去思考到底是護理人員為了省事而約束病人 還是病人真的需要約束
我只能說護理工作需要的是良心
目前在本單位 讓人超想離開
我不知是不是每家醫院是否如此 但在這家區堿教學醫院 讓我如此感受
一時也不知自已打什麼 不行我再自刪
※ 引述《TKDyents (終點)》之銘言：
: 如果你是因為現在壓力太大，覺得精神科壓力比較小的話，
: 說實在的，我也不知你能不能適應精神科。
: 對大部份的人而言，精神科確實沒有內外科壓力大，或許
: 是因為精神科的步調慢，沒有病人一直按紅鈴，沒有家屬一直罵，
: 學姐的個性大部份都比較會包容，不會一直罵人，但也是有它困難之處。
: 不過應該也是見仁見智，看個人想學到什麼吧!
: 我喜歡精神科，畢業時就想過，先去內外科工作幾年後再到精神科，
: 所以畢業後我先去了內科，但之後去精神科，我非常不能適應，
: 因為它是完全不同屬性的科別。
: 精神科病人幾乎都不會聽你的話行事，有些根本聽不懂你的話(如失智症)，
: 他們大部份都是沒有病識感的，有些根本是作態，有些抓狂時不管三七二十一
: 見人就揍，你要有很強的心臟和包容心，更要有愛心有耐心(耐心真的很重要)，
: 有時服個藥可以拖延半小時以上，無論你怎麼哄騙不吃就是不吃，他們說話很沒有
: 組織，說不到你要的重點，有時會突然內科疾病發作，con's change，但有時
: 卻是因為睡前鎮靜藥發揮作用，讓他們睡到叫不醒(我真的曾經遇過，當時剛去
: 精神科，還傻傻的不知，還想幫他抽ABG，是學姐跟我說很多老人家常這樣，我
: 才了解，原來還要判斷是內科還是精神科的原因)，如果遇到高學歷的病人更糟糕，
: 他會叫你把所有藥物機轉唸給他聽，會用一堆法律罵你憑什麼要他住院，總之，
: 精神科很有趣，卻也很複雜。
: 其實壓力跟困難不管哪一科都會遇到，看你要的是什麼，決定後是否有能力去解決
: 、克服，打這篇文章的用意不是要譴責你，只是我不希望有人選擇精神科的原因是
: 為了逃避，我希望是真心的喜歡。精神科的慢步調是要你提供更多的耐心和包容
: ，去教導病人一些基本技能，去了解他們的退化程度，不是用來打混，當然，我相
: 信還是有人是為了打混，所以全看自己要的是什麼，想學到什麼。
: 還有，精神科的重點就是溝通，不管是對病人或家屬。
: 如不喜歡我說話的語氣與方式，還請見諒，因為這是我的肺腑之言。板主如覺此文
: 發言不妥，亦請自D，謝謝!
: ※ 引述《s9059062 (Alice)》之銘言：
: : 各位待精神科護士們
: : 我將來想進入精神科工作
: : 請問精神科會面臨怎樣的壓力跟困難
: : 還有要準備怎樣的學理?
: : 感恩
: : 謝謝
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
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