< 2021凍卵費用報乎你知!>
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右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
手術風險 在 Facebook 的最佳解答
之前說過的老學長90多歲的媽媽要換人工關節,就在近期要開刀了。
因為當年他媽媽跌倒過,所以身上有打釘子,幾年過去當初的釘子跑出來了,好像是長期磨到其他骨頭,痛的他媽媽每天晚上都睡不著。
這次的決定讓老學長很擔心,因為這個月他們家兩個人開刀,很明顯的他母親的同意書簽比較多份,因為老了病也多了,手術風險相對高。
前陣子先幫他解決了pcr 檢測的問題,因為他老人家也不太會問。最近又幫他解決交通問題。
我
「你媽媽到時候要怎麼去醫院呀?」
老學長
「唉,之前都叫愛心計程車,我媽覺得太貴,又不太好叫,你也知道九十幾歲客家人沒辦法,那天我老婆要陪她坐公車。」
我聽到大吃一驚
「靠邀!你九十幾歲又髖關節有問題的不要坐公車呀!時間要兩個小時不說,要是中途有什麼狀況,你老婆不僅麻煩,說不定還會連累到司機跟其他乘客!幹嘛不叫復康巴士呀?」
老學長
「復康巴士是什麼?」
我聽他這樣說,真的不太意外,前陣子一個朋友照顧失智多年的媽媽,突然腳有點不太舒服,要帶她去看醫生,我也是請他要是不急的話先去約復康巴士,因為都採預約制。後來他使用後也覺得這服務很好用。
我老爸當年也是中風一陣子,我們一開始都叫計程車,後來發現這個服務真的不錯,然後各縣市會稍有不同。我記得我父親那時候一趟是一般計程車的三分之一,划算,周得!
其實我也沒收他們家業配,只是就一個曾經長照過,給現在還在長照或是剛進入長照的朋友們參考使用,身為一個客家人,能讓別人省點錢其實我覺得很開心。
真正的老客家不是要省錢又給人帶來麻煩,應該是要省錢又方便才是呀!
圖片來自愛長照網站唷!
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手術方法有哪些?
五爪拉皮又是什麼?
手術過程有風險?
就在影片裡一字不漏的告訴大家!
💡影片重點
00:00 搶先看
01:17 做完不會有人發現的手術!
01:38 案例分享時間
02:37 哪些人適合前額拉提
02:53 下垂的人
03:03 眉眼距離相近
03:11 提眼瞼肌無力
04:31 手術方法說明
05:08 手術風險說明
05:55 關於五爪釘
07:13 額拉手術持久性
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03:41 家人知道你們做平胸手術嗎
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07:33 手術會留疤嗎
08:46 通常會做幾次
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13:19 復原期間能做什麼
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15:17 能看一下做完手術的胸部嗎
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本次主要著重在臉部 #自體脂肪填補 ,自體脂肪填補,就是將大腿或肚子等地方的脂肪,利用抽脂技術抽出,#離心 處理過後,再補到需要填補的部位,包括#頰凹、#夫妻宮、#蘋果肌、#額頭、#鼻子或 #下巴等,當然,也可以拿來 #隆乳 (想多瞭解的朋友請留言告訴我吧!)。
自體脂肪填補,因為是自己身上的東西,不是外物,因此相對更加安全,再者,自體脂肪的顆粒相對於 #微晶瓷、#玻尿酸 而言顆粒較大,不易跑到血管內,自然就不太會有造成失明的危險。
後續傷口照顧上,傷口會有兩個,一個是臉上的傷口,臉上只會有打針的針孔,一周後就會癒合,#不會留疤,第二個是抽脂的傷口,可能是大腿或肚子,大概會開0.5cm左右的傷口半年到一年會有些微疤痕,那隨著時間就會漸漸不明顯。
自體脂肪填補在打入後會有部分脂肪被吸收,大約存活率會在六成左右,因此,在施打的時候會稍微施打多一點點讓它吸收,剛打完的時候除了會腫脹外,再加上預備吸收的多餘施打量,所以看起來會腫一點是正常的,通常三周可以見人,三個月後才是穩定的樣子。
八成以上的人都可以透過自體脂肪填充變成 #鵝蛋臉,包括 #安潔莉娜裘莉 都不見得要削骨喔!!
但術前的溝通很重要,尤其術後不能夠#減肥 呀!!!!!!!會把打進去的脂肪一起減掉喔~~~
另外,由於每個地方的血液、養分供給量都有一定的量,過度自體脂肪填補容易造成樣份供給不足而壞死,甚至變成硬塊,因此,醫生的專業度很重要,並且透過「#脂肪槍」的協助,醫師更能精準控制注射量,避免以前都要靠醫師手感的問題。
關於自體脂肪填補還沒結束喔還有下集!
我們講話可能比較溫順一點喜歡快速瀏覽的朋友
可以參考下列章節
00:00 本集看點
00:18 進入正片內容
00:37 Q1介紹自體脂肪填補
01:28 Q2實際手術操作
03:02 Q3傷口大小與傷痕
04:07 Q4改善臉型成為鵝蛋臉
04:20 醫師教你認識三庭五眼與鵝蛋臉
07:05 東西方審美差異
07:45 Q5安潔莉娜裘莉可以成為鵝蛋臉嗎?
08:00 Q6術後需要注意事項
09:33 Q7淺談手術風險
10:12 Q8自體脂肪填充會讓眼睛失明嗎?
11:40 下集預告
隆鼻+自體脂肪臉雕實際案例~小安:https://youtu.be/pord8j7pkUk
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