【插管容易、拔管難——長期呼吸器依賴病人為何成為「善終孤兒」?】
70多歲的陳奶奶,某天因為跌倒被送急診,家屬當時決定讓病人插氣管內管、接呼吸器,否則立即有生命危險。電腦斷層顯示陳奶奶左腦大量出血,呈昏迷狀態,2、3個月後清醒機會仍渺茫。家屬希望遵照陳奶奶事前交代「生命末期不急救」的善終意願,但轉了3次院,才終於找到醫師判定這屬於「末期病人」、願意幫她拔管。
事實上,這樣「插管容易、拔管難」的困境,存在於無數台灣病人身上。
目前《病人自主權利法》規定,符合末期病人、不可逆轉之昏迷等5項臨床條件,並且有簽署「預立醫療決定(AD)」的人,才能自行決定是否撤管。沒有簽署AD的人,則需要由2位醫生診斷,判定為「末期病人」才可以拔管。
然而怎樣算「末期」?長期依賴呼吸器算嗎?——這個判定在醫界始終「因人而異」。涉及生死的判定固然很難非黑即白,但醫界對「末期」能否凝聚出共識?在《病主法》上路後,成為更值得思索的提問⋯⋯
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呼吸器拔管條件 在 報導者 The Reporter Facebook 的最讚貼文
#疫情最新【秋冬防疫全面備戰!醫院現況:月增122名境外移入個案、塞爆隔離病房;邊境防疫:持登機前3天PCR陰性報告、印尼個案激增移工暫緩入境2週;口罩政策:8大類場所繼續戴】
COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)肆虐已近一年、全球超過6千萬人感染。台灣雖然相對穩定,但入冬後、氣溫轉冷,也是流感等病毒活躍季節,將是COVID-19另一個嚴峻的關卡,對入境防疫、篩檢、醫院承載量能都是考驗。
疫情指揮中心的「秋冬防疫專案」,今(12月1日)正式啟動,將加強邊境檢疫、醫院通報,以及社區防疫措施。8大類場所包含醫療照護、公共運輸、生活消費、教育學習、觀展觀賽、休閒娛樂、宗教祭祀,以及洽公機關場所,仍要繼續配戴口罩、維持社交距離。
■登機前3天PCR檢測:因特殊因素無法檢測者,可簽切結書
在邊境檢疫部分,入境及轉機來台灣的所有旅客(包含本國籍),皆需要登機前3天的病毒核酸PCR檢驗報告。不過,由於部分國家採檢量能不足、根本不願意幫沒有症狀的人做篩檢,對某些返國或來台民眾「根本做不到」,疫情指揮中心因而放寬標準。
指揮官、衛福部長陳時中先是表示,若符合緊急協尋(如奔喪、探親、緊急就醫)、來自無法自費篩檢國家(如斐濟、東加等)、以及經指揮中心專案同意短期公務商務行程者,或出境後3日內再入境者,可以免除出示證明;昨日(11月30日)再加上但書,「擔心沒有設想周全,而阻礙國人回國,因此若民眾沒有陰性報告,可以陳述理由簽切結書後登機,」再由指揮中心研判是否合理。但若無正當理由,違者可依《傳染病防治法》第58條、69條,處以1萬到15萬元罰鍰。
指揮中心邊境檢疫組副組長何麗莉表示,今日上午已入境5個航班,共150人左右,全數持有PCR陰性報告,沒有違規情形。
不過,為避開入境須繳交3天內PCR陰性報告規範,近日入境人數爆增。指揮中心副指揮官、內政部次長陳宗彥昨日表示,從11月1日開始,每日入境人數約1、2千人,但這兩三天人數大幅增加,11月29日為最高峰,單日入境達4千多人。陳時中也說,這幾天的居家檢疫人數超過2萬2千人,但與9、10月檢疫人數差不多,因此尚能應付。
■確診病重者入境有除外條件:可申請專案包機返台
入境人數暴增,指揮中心更開先例,11月23日一名在迦納經商的50多歲台灣男性返台入境確診,但他其實在當地已經確診,病情尚未好轉,因此申請醫療專機返台。
但依照先前指揮中心規定,境外確診者必須是發病日到登機日已超過2個月,且症狀已緩解,或距離發病日10天,且取得兩次PCR陰性證明,才可返台。指揮中心發言人、疾管署副署長莊人祥日前在記者會上解釋,這名台商因病情嚴重、需要呼吸道插管,才會申請回國。
陳時中也表示,考量人道因素,若民眾在國外當地醫療資源不佳、有返國就醫需求,就算不符合入境條件,也可以在適當防護措施下,委請國際醫療轉送機構、航空公司或國內收治醫院,向指揮中心提出專案申請。
■移工入境問題:印尼移工暫緩兩週入境、家事工和看護人力荒
此外,昨日境外移入大幅新增24名,但其中20名是印尼移工。陳時中表示,指揮中心針對集中檢疫所的939名印尼移工全面採檢,結果抓出23名陽性個案,其中3名已於前日公布。
由於印尼移工入境後確診的個案數愈來愈多,日前指揮中心暫停4家仲介公司的移工入境(截至目前共暫緩14家),但效果不彰。昨日再宣布,全面停止印尼移工來台兩週。
勞動部勞動力發展署組長薛鑑忠表示,在台灣的移工目前共69.9萬人,主要來自印尼、菲律賓、泰國與越南,其中印尼移工26.5萬人,佔整體約38%。陳宗彥表示,印尼的移工都是社福類移工為主,自年初疫情爆發,就和勞動部合作,主動延長在台移工的工作年限,避免移工跨境頻繁流動。
陳時中坦承,台灣對於社福類移工的需求高,11月印尼移工每週入境677人,但國內有需求,因此只能先暫緩兩週,期間會先以招募本國勞工、引進他國移工,或鼓勵民眾使用長照2.0服務。兩週觀察印尼疫情狀況,若還算穩定,則可重新入境,先從原先入境人數一半,每週339人開始,逐步恢復。
桃園市家庭看護工職業工會祕書長黃姿華說,台灣長期高度依賴外籍看護,自年初疫情爆發以來,引進人數已減少,造成嚴重人力匱乏。但她強調,家事移工不適用《勞基法》,基本工資僅1萬7千元、更可能全年無休,這些人力缺口用長照2.0替代,「根本不可能!」因為長照2.0人力的薪資較高,也不可能如移工可以全天候待命。而相較產業類移工的起薪2萬4千元、週休二日,就算引進家事類移工,一旦他們有轉換雇主的機會,都會快速轉移到產業類工作,「這已經不是人進不來的問題了!就算進來也難以留住人力!」
■一個月增122境外移入個案:目前住院隔離人數104人,部分病人得南送隔離
今日指揮中心再宣布,新增4名境外移入個案,入冬後、近一個月來,即有122例境外移入個案。
部立桃園醫院(簡稱部桃)災難醫學科主任蕭雅文說,急診的篩檢策略不變,都是觀察國外旅遊史、接觸史以及症狀。雖然天氣變冷,但轉介到醫院來採檢的病人並沒有增加,幾乎都是自費採檢為主。
鄰近機場、第一線接收病人的部桃,有30間隔離病床。部桃感染科主任鄭健禹說,不過近3、4天,該院即被陸續送來不少病人,隔離病床轉眼間已經全數滿床,無法收治的病人則由指揮中心轉送部立台北醫院、和平醫院,甚至往中南部送,「現在確診病人依然全部都要入院,且兩次檢測陰性才可出院。」
莊人祥日前表示,由於近期不少感染者都是在集中檢疫所檢疫期滿14天後確診,病毒量低,因此住進醫院不需太久就能出院。但鄭健禹說,即便這類病毒量較低的病人,平均仍須在醫院待上兩週,「若是一開始入境就確診的,可能需要一個月!」
莊人祥說,目前在醫院的人數共有104人,幾乎都是輕症;日前自迦納返台台商已拔除插管,但仍在加護病房觀察。陳時中昨補充,現在集中檢疫所共2,400多間,目前還有4分之一可用;醫院的空床率超過一半、負壓隔離病床還有500床、呼吸器有1,100多台可調用,量能皆充足。
■醫院轉介採檢個案減少、診所篩檢意願低,陳時中籲醫院加強警覺
陳時中表示,台灣目前民眾若有症狀,到醫院就診後,由醫師判斷是否需要採檢。但因過去數月都沒有本土個案,轉介採檢的比例愈來愈低。他呼籲醫療院所應該提高警覺心,若病人有疑似COVID-19的症狀,應積極轉到醫院採檢。
國衛院名譽研究員、前疾病管制局(現改制為疾管署)局長蘇益仁表示,接下來流感個案將自12月中旬開始攀升,到時入境者會有不少發燒、各種疾病症狀的個案,「當流感跟武漢肺炎一起來,最壞的狀況是兩種病毒一起肆虐,就算使用快篩試劑,也只有5成陽性率。這兩種病毒症狀都一樣,該怎麼處理、篩檢,才不會讓醫院無法承受,這不是3天PCR陰性報告可以解決的問題。」
對此,莊人祥表示,現在社區沒有流感病毒,病毒也難以從國外帶進台灣,因為入境者都需要進行14天居家檢疫,這段期間阻斷了流感、武漢肺炎的感染機會,估計今年流感應較往年感染人數低。再者,若真的流行,國內現已有兩成多民眾施打疫苗,增加保護力,最後一道防線則是流感抗病毒藥物給予治療。
今年3月,陳時中和基層醫師開會,表示秋冬一旦疫情真的爆發,希望基層診所能夠加入支援,幫忙第一線多做篩檢。但診所醫師的看法卻不同,基層醫療協會理事、小兒科醫師詹前俊表示,今年年初疫情爆發時,有些診所在門前設置篩檢區,醫師要穿防護衣、戴口罩、面罩,病人也不敢到醫院來,「其實基層診所該做的,是好好分流,讓民眾敢來治療輕症、慢性病。」
不過,詹前俊卻認為,接下來秋冬防疫,診所不會進行太多流感篩檢,而是把有症狀疑似者,直接轉介到醫院,「維持乾淨的第一線環境。」他強調,「趕快讓病人到該隔離的地方,而不是留守在第一線診所造成疫情擴散!」顯見基層診所對自行篩檢COVID-19持保留態度,「如果驗出陽性,那整間診所都要暫停營業,而且萬一是偽陽性,對病人也難以解釋,」詹前俊表示,「除非快篩試劑準確率達9成,否則應是不會使用。」
(文/陳潔 ;攝影/中央社、楊子磊)
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➥【重點摘要】:
■ 執行機械血栓切除術(mechanism thrombectomy)的條件:
執行機械血栓切除術與否不應因COVID-19而改變。
➜ COVID-19陰性患者:
依醫院規定採取標準個人防護預防措施(如,手術帽、護目鏡、防護衣、手套、鞋套,並遵守適當的穿脫原則。
➜ COVID-19陽性患者:
氣管插管,拔管,抽吸和主動心肺復蘇可能導致呼吸道分泌物噴出,從而增加接觸人員的風險。插管的通氣是通過密閉迴路控制的,因此對操作人員的傳染風險較小。
但是,迴路中斷(例如滲漏,抽吸,氣管插管操作)時會釋放出更多的分泌物;因此,建議在中風血栓切除術COVID-19陽性患者的氣管插管仍應採取標準預防措施,然後最好是在負壓環境中,運送至血管造影單位。
一旦插管患者轉移過去之後,在資源許可下,所有醫療人員都應穿戴加強式的個人防護裝備,並建議治療醫師及放射科技術人員皆應穿鞋套,以減少污染。理想狀況下,每次遇到COVID-19陽性患者時,醫護人員皆應使用新的N95口罩或電動空氣淨化呼吸器。為節省N95口罩,可在N95口罩外佩戴外科口罩,並最盡量減少參與治療的工作人員數量。
➜無COVID-19感染狀況:
依COVID-19陽性患者做準備。
➜其他術後護理:
➜初期護理:
病患拔管之後,建議盡速將無併發症之患者轉出加護病房,並在其住院病房進行中風因子及預防的評估。
➜ COVID-19檢測:
如果資源足夠,建議所有患者在住院期間均接受COVID-19檢測,以分離COVID-19陽性病患,減少院內感染機會。
➜血管造影設備及輪替:
建議將選擇性和非緊急腦血管病例推遲到大流行高峰減少之後。對有套血管造影設備的醫院,建議將一套設備指定為“ COVID-19病房”,並儲備加強型的個人防護裝備和無障礙介入設備的治療,以盡量減少手術人員。
➜人員編組及個人防護裝備的使用:
依個人技術進行編組。所有醫療人員均要會使用N95口罩,熟悉穿脫個人防護裝備的原則,包括護目鏡。(「財團法人國家衛生研究院」莊淑鈞博士 摘要整理)
📋 Society of NeuroInterventional Surgery recommendations for the care of emergent neurointerventional patients in the setting of COVID-19(2020/04/15)+中文摘要轉譯
➥Author:Justin F Fraser, Adam S Arthur, Michael Chen, et al.
➥Link: (BMJ)
https://jnis.bmj.com/content/early/2020/04/15/neurintsurg-2020-016098
#2019COVID19Academic
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
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