➥本文是法國聖特拉斯堡大學醫院(Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Strasbourg)的醫師報告一位感染Covid-19的病人被診斷出發生免疫性血小板減少紫斑症(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)的病程。
一位65歲的婦女,本身有高血壓以及自體免疫甲狀腺低能症(Autoimmune hypothyroidism),至急診就醫的4天前開始出現倦怠、發燒、乾咳和腹部不適等症狀。在體溫正常的情況下,病人的呼吸速度每分鐘28次,血氧飽和度為89%,理學檢查發現肺部兩側呼吸音減弱並在基底部有痰音(reales),腹部檢查正常。
實驗室檢查顯示白血球數、血紅素(14.2 gm/dl)、血小板數(183,000/uL)均正常;C反應蛋白值升高至55 mg/L,肝功能測試顯示膽汁淤積(cholestasis); 以口咽拭子檢測Covid-19呈陽性;胸部電腦斷層掃描顯示肺部有毛玻璃樣變化。
患者住院後開始接受靜脈注射抗生素(amoxicillin–clavulanic acid)、低分子量肝素(low-molecular weight heparin)和氧氣的治療。但在住院後第4天,病患下肢出現紫斑(圖1)及流鼻血等症狀。血液檢查發現只有血小板數減少(66,000/uL),因此停用肝素和抗生素。在第5天,血小板數下降為16,000 /uL,第7天的血小板數持續降至8000 /uL。
其他的檢查包括:PT及APTT均正常,纖維蛋白原(fibrinogen)為5 g/L(正常範圍2至4 g/L),週邊血液抹片檢查顯示紅血球碎片(schistocytes)不到1%;甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibodies)升高至245 U/ml(正常值<35 U/ml);此外並未檢測到抗血小板抗體或抗核抗體。
病患因此開始接受免疫球蛋白治療。48小時後,血小板數降至1,000 /uL,而且紫斑的範圍擴大,所以醫師又再給予第二次的免疫球蛋白治療。
骨髓檢查顯示細胞數正常,而血小板的前身細胞(即巨核母細胞,megakaryocytes)數目增加,其他的erythroblast 和granulocyte 細胞皆正常,也沒有血球吞噬的情形。
住院後第9天病患出現頭痛症狀,電腦斷層檢查發現腦部有輕微蜘蛛網膜下出血(subarachnoid hemorrhage)。當日的血小板數為2000 /uL,因此病患開始接受類固醇及促血小板生成劑 eltrombopag的治療。
住院後第10天,病患頭痛症狀減輕,血小板數上升至10,000 /uL,其他的檢查數值都正常。第13天血小板數恢復至139,000 /uL,同時紫斑也消失。
作者認為,Covid-19可能是導致該病患發生免疫性血小板減少紫斑症的原因之一,提醒醫師對此類與Covid-19相關的併發症需要保持警惕。
■ 🔔 【譯者補充】
1. 病毒感染可能是誘發免疫性血小板減少紫斑症的原因,常見的感染包括:巨細胞病毒(cytomegalovirus)、Epstein-Barr病毒、麻疹(measles)、德國麻疹(rubella)、水痘(chickenpox)、黴漿菌(mycoplasma)等。其他在成人如:HIV、C型肝炎病毒(HCV)也常是造成繼發性ITP的原因。
2. 幾篇針對Covid-19的病例報告分析發現,有許多重症及死亡的病例會出現凝血功能異常及泛發性血管內血液凝固症(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)的情況。患者血氧值下降也被懷疑是因為肺部微血管阻塞,造成換氣-灌流異常而導致。此外,病患或因需要長時間臥床,或是本身長期服用賀爾蒙治療,都可能增加靜脈栓塞(venous thromboembolism, VTE)的風險。因此,某些醫院會對Covid-19病患使用抗凝劑治療。少數幾篇病例報告也顯示,對Covid-19重症病患給予抗凝劑(肝素)治療,可以改善血氧濃度及整體的臨床表現。本文中醫師也曾在一開始為病患注射低分子量肝素。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理 ➥http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j868/ )
📋 Immune Thrombocytopenic Purpura in a Patient with Covid-19 (2020/04/30)+中文摘要轉譯
■ Author:
Abrar-Ahmad Zulfiqar, Noël Lorenzo-Villalba, Patrick Hassler, et al.
■ Link:
(The New England Journal of Medicine) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472
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■ http://forum.nhri.org.tw/covid19/
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➥【重點摘要】:目前為止還沒有有效對抗MERS-CoV的疫苗上市,也沒有好的治療選擇。除了本文中牛津大學所研發的以腺病毒為載體的ChAdOx1 MERS疫苗外,之前也有另一項在美國進行第一期臨床試驗的DNA疫苗。
該疫苗分別在第0週、第4週及第12週共施打3劑,耐受性良好,且施打兩劑後血清陽轉率為86%,施打三劑後為94%,總計約50%受試者可以產生中和抗體。
本文主要介紹以腺病毒(adenovirus)為載體,表現MRSA-CoV病毒全長S蛋白的疫苗ChAdOx1 MERS進行phase I臨床試驗的結果。
臨床試驗地點在英國牛津大學Centre for Clinical Vaccinology and Tropical Medicine,受試者為18至50歲健康成人,沒有感染HIV、HBV、HCV等病史。
受試者分為三組,分別以肌肉注射施打一劑不同病毒顆粒劑量的疫苗:低劑量為5 × 10⁹、中劑量為2.5 × 10¹⁰、高劑量為5 × 10¹⁰。主要目標是藉觀察不良反應以分析疫苗的安全性及耐受性;次要目標為利用ELISPOT測量interferon-γ、以及利用ELISA及病毒中和抗體實驗評估細胞及體液致免疫性。受試者追蹤一年。
結果顯示,自2018年3月14日至8月15日為止,共計納入24位受試者;低劑量組6位、中劑量9位、高劑量9位。前6個月所有受試者皆完成追蹤,但有5位最後半年未能完成追蹤。高劑量組的受試者在追蹤一年後都沒有疫苗相關的嚴重不良反應報告。
在124件主動通報的不良反應中,有74%都屬於輕度,25%屬於中度,但全部都是自限性的。不同劑量組別之間,施打高劑量組的中度到嚴重的不良反應比例明顯高於中劑量組。三組劑量皆可以明顯提高疫苗接種後T細胞及IgG對S蛋白的免疫反應。高劑量組9位受試者在接種後28天有四位(44%)產生中和活病毒的抗體,而所有24位受試者則總計有79%可以產生中和偽病毒的抗體。
總結,三種疫苗劑量都有很好的耐受性,且單一劑量即可以誘發產生對抗MERS-CoV的細胞及體液免疫反應,維持時間至少一年。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理)
■ http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j711/
📋 Safety and immunogenicity of a candidate Middle East respiratory syndrome coronavirus viral-vectored vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, uncontrolled, phase 1 trial(2020/04/20)+中文摘要轉譯
➥Author:Pedro M Folegatti, Mustapha Bittaye, Amy Flaxman, et al.
➥Link: (The Lancet)
■ https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30160-2/fulltext
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上週四,我應美國國家科學院(National Academy of Sciences, NAS)的邀請,為響應7月28日的世界肝炎日,在NAS臉書發表一篇肝炎防治的文章。台灣是B型肝炎和C型肝炎盛行的國家,也在全球肝炎防治上做出很多重要的創舉和貢獻,我很樂意將這篇文章 翻譯成中文,和大家分享:
全世界肝炎最重要的病因是A、B、C、D、E型肝炎病毒,而大多數病毒肝炎的死亡是B型肝炎和C型肝炎所造成,東亞是世界上B型 肝炎和C型肝炎最盛行的地區。在2015年,全球有2.57億人 罹患B型肝炎,0.71億人罹患C型肝炎,並且導致134萬人死亡,死亡人數和結核病相當,甚至超過愛滋病!
台灣的研究顯示,B型肝炎疫苗可以顯著降低接種者得到病毒感染、小兒猛爆性肝炎、末期肝病和肝癌的風險,甚至在嬰兒期接種後的30年間,仍具有很高的保護效益。B型肝炎疫苗是第一個被證實可以預防人類癌症的疫苗。全世界第一個全國性B型肝炎預防接種是於1984年在台灣推行, B型肝炎疫苗迄今已納入184個國家的預防接種計畫。全世界五歲以下兒童的慢性B型肝炎感染率,已從實施接種以前的4.7%下降至1.3%,現在每年可以預防450萬兒童得到B型肝炎病毒感染 。
畢思理博士(R. Palmer Beasley)在台灣進行的GECC(公保聯合門診世代)研究 ,率先確立慢性B型肝炎引發肝癌的因果關係,這是病毒導致人類癌 症的第一個世代追蹤研究。我的研究團隊為探索慢性B型肝炎自然史 ,在台灣七鄉鎮進行的REVEAL-HBV( B型肝炎病毒量上升與肝病及肝炎風險評估)研究,則是首次建立B 型肝炎病毒量在臨床應用的準則。我們利用REVEAL-HBV/ HCV(B型/C型肝炎病毒量上升與肝病及肝炎風險評估)研究的 宿主和病毒生物標幟,所建立的肝硬化與肝癌風險計算公式, 可以正確預測慢性B型肝炎及C型肝炎患者,個人罹患肝硬化和肝癌 的長期風險。這些風險計算公式可用來辨明具有末期肝病的高風險, 而需要抗病毒藥物治療的病毒肝炎病患;也可用來評估治療的效益。 台灣針對高風險病人所實施的抗病毒藥物治療計畫,已經成功降低B 型肝炎及C型肝炎所造成的肝病負擔。
雖然B型及C型肝炎可以早期診斷和治療,但直到2015年底,全世界只有9% B型肝炎病毒感染者,以及20% C型肝炎病毒感染者被診斷出來;且只有8%被診斷出來的B型病毒 感染者,以及7% 被診斷出來的C型肝炎病毒感染者,接受了抗病毒藥物的治療。世界衛生組織訂定的2030年全球「清除肝炎」目標,是90%的B型 及C型肝炎病毒感染者都能被檢驗出來,80%符合條件的病人都能 被治療。在7月28日的2017年世界肝炎日,世界衛生組織即將 公布28個國家的肝炎防治資訊顯示,雖然仍然還有許多挑戰, 全球清除肝炎的努力正在逐步進展中。
參考文獻:
(1) Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, Huang GT, Iloeje UH. 2006. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA-J Am Med Assoc 2006;295:65-73.
(2) Chiang CJ, Yang YW, You SL, Lai MS, Chen CJ. Thirty-year outcomes of the national hepatitis B immunization program in Taiwan. JAMA-J Am Med Assoc 2013;310:974-976.
(3) Chiang CJ, Yang YW, Chen JD, You SL, Yang HI, Lee MH, Lai MS, Chen CJ. Significant reduction in end-stage liver diseases burden through national viral hepatitis therapy program in Taiwan. Hepatology 2015;61:1154-1162.
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