加護病房查房日誌20150916-專科護理師篇 #高血鈉
體液與電解值的失衡，是在臨床工作上最常遇到的問題之一～ 在課程的ㄧ開始，先跟大家複習ㄧ下生理學的觀念喲：
鈉離子是細胞外液最多的電解值，而鉀離子則大部份在細胞內～之所以它們會乖乖的維持一內一外的情形，是因為人體有一個馬達幫浦（Na-K ATP pump) 在不斷把鈉離子往細胞外液送，而把鉀離子往細胞內丟～
而我們抽血抽出來的鈉離子或鉀離子數值，是'濃度'喲～ 濃度=溶質/溶液！重點來了～所以如果抽血出來是高血鈉，代表可能是鈉離子太多或是水太少囉！同樣的，如果是低血鈉，就要考慮到是鈉離子太少或水太多的問題～ 臨床上，遇到鈉離子失衡的問題，第一個要想到的是水失衡的問題喲～
接下來進入高血鈉（hypernatremia) 的課題吧～ 上堂課，老師教導我們高血鈉可能出現的症狀（FRIED) ，與可能的原因（MODEL)! 現在，當檢驗報告告訴我們個案血中鈉離子濃度過高時，該怎麼找出病因呢～
第一步，先看個案整體的水份情形如何，也就是先初步評估ECF (細胞外液溶積)的情形。可以藉由皮膚彈性(skin tugor) 有沒有水腫(pitting edema)，黏膜的情形，頸靜脈的壓力(jugular venous pressure)等做初步的評估~提醒同學，胖跟腫是不一樣的…不要個案看起來肉肉的就說是腫….
1. 看起來細胞外液溶積是多的~
在溶液過多的情形下還能呈現高血鈉，那一定代表鈉離子真的太多了！有可能是不小心給予了太多高張性的NaCl(hypertonic saline) 或是 NaHCO3~ 要不然，可能就是另一個鹽奶案…
之前遇過一個外傭照顧，長期管灌的婆婆，住院的時候血鈉高到170 mEq/L~ 一問之下，才發現之前因為長期低血鈉，醫師說可以在灌食時加一小撮鹽巴！請外傭示範，才發現手大的人，那一小撮還真是有夠大撮….. 有夠烏龍的 囧rz…
2. 看起來細胞外液溶積是正常或是少的~
這種狀況下，高血鈉的原因是因為水太少，溶液下降造成濃度上昇的結果。正常身體在缺水時，會藉由減少小便的排出來，濃縮尿液來留住水份！所以先看看一天的小便量囉~
2-1. 如果一天的小便量小於500ml，腎臟濃縮尿液的功能大概沒有問題！大多數是水喝得真的太少(有些身心科患者感受不到渴的感覺…)，或是水份經由腎外的因素流失太多~ 像是腸胃炎又吐又拉等…
2-2. 如果一天的小便量大於500ml，腎臟濃縮尿液的功能可能出現了問題~ 這時候，就來查看一下尿溶質排除率(urinary solute excretion)吧！
* 尿溶質排除率> 750 mOsm/day，這個情形代表著水份跟鈉離子等溶質，一起隨著小便流失了。只是水份流失的比鈉離子多，所以濃度上昇。常見的情形就是利尿劑的使用或是因為滲透性利尿的問題(高血糖，manitol使用等..).
* 尿溶質排除率< 750 mOsm/day，這個情形代表著單純水份實在從尿流失太多啦~ 一般就是我們所說的尿崩症(Diabetes Insipidus)。 跟斯斯一樣，尿崩也有兩種：中樞性尿崩症(CDI, Central Diabetes Insipidus) 與 腎源性尿崩症 (NDI, Nephrogenic Diabetes Insipidus)。 這時，可以使用 DDAVP 10 ug nasal spray 試看看。 如果是CDI，會使尿液滲透度增加50%，如果是 NDI就沒效囉~
高血鈉時該怎麼矯正呢，標準答案還是 case by case~ 哈哈！ 先找到高血鈉的原因，將可以解決的因素處理後，再來小心的矯正！鈉離子失衡的治療原則是，如果快快發生的就要快快矯正，本來就是慢性的就不要太趕啦！太快的治療對神經是有傷害的。因為神經/鞘膜細胞會對高滲透壓做調適，如果突然又把細胞外液拉回低滲透壓，反而會造成神經的水腫，像造成腦水腫，癲癇或永久性的神經傷害。 “有症狀”的高血鈉治療目標是降0.4-0.5 mEq/L/hr (10-12 mEq/L/Day)。
有人問過我，高血鈉時可不可以補充 Normal Saline (0.9% NaCl)，不會越補越高嗎~ 嗯… Normal Saline (0.9% NaCl)的鈉離子濃度是 154 mEq/L，所以補得再多，血鈉濃度也是往 154 mEq跑，一個高血鈉 160 mEq/L的病人不會因為補了Normal Saline (0.9% NaCl)就變成170 mEq//L啦。 所以這時就常用Half-saline (0.45% NaCl) <鈉離子濃度是 154/2 = 77mEq/L>，或是 D5W <鈉離子濃度是 0 Eq/L> 補充囉！ Pure water 的補充也很常用喲~ 在心肺腎功能允許下，有事多喝水沒事水多喝囉~
d5w等張 在 [討論] D5W的滲透壓是278還是252 mOsm/Kg? - 看板medstudent 的推薦與評價
※ 引述《meduuu (meduuu)》之銘言：
: 大家好...
: 最近學到IV fluid的滲透壓算法，依照glucose分子量:180g/mole
: D5W是5%的Dextrose溶液，也就是1L含有50g的右旋glucose，換算成摩爾濃度：
: 50g/180g/mole
: --------------- = 0.278 mole/L = 278 mmole/L
: 1L
: 則換算成滲透壓應該是278mOsm/Kg，可是網路上的資料都寫D5W的滲透壓
: 是252mOsm/Kg，不曉得為什麼兩個中間會有落差？
: 以上，請各位不吝賜教，不勝感激。
這個問題我也曾經想過, 不過, 我目前還沒有問到標準答案
我認為要把它當作工業產品的問題, 才會有正確答案,
不過不要問sales, 要搞懂就要問真懂的人
這個問題, 可以用分好幾個面相來思考!!
第一, 這個問題其實不重要,
葡萄糖溶液, 很少人探討它是等張或低張溶液,
原因很簡單, 葡萄糖很快就會被吸收!!
至於這個很快是多快, 視人的glucose tolerance而定, 但濃度應該是以分鐘在遞減的,
所以補glucose water長期效應視同補純水,
因此沒有人CPR時會說我要給D5W or D10W, 來拉高血壓... 不然病人血壓又往下掉
你要歸咎於糖和水進入細胞, 還是病況又變差了?
第二, 不管是252, or 278, 要"暫時"當做等張應該不至於影響太大
而人總是正在流失或獲得體液(喝水, 點滴, 流口水, 胃液, 流汗, 腎臟排水...)
呼應就剛才說的, 葡萄糖會被吸收, 分解, 儲存... 所以輸液滲透壓是252 or 278
實在沒意義
就連等張溶液的始祖, normal saline, 滲透壓也大約是 290 mOsm / L,
可是滲透壓高到290的正常人, 應該不多吧!!
第三, 252這個數字怎麼來的~
簡單, 分子量用 198 帶進去, 也就是glucose monohydrate的分子量
50 / 198 x 1000 = 252
https://www.globalrph.com/osmolarity_calculations.htm
至於252與278之間的差異有什麼玄機, 我是不了解...
第四, 認真論起來... 還有很多疑點
我是認為醫學界對這些數字還有計算的嚴謹度, 與基礎科學領域比起來, 還是太差了...
以下就獻醜一下, 如果有錯請不吝糾正
先注意一下:
物理或化學上, 滲透壓 pi = M x R x T, M是體積莫耳濃度, R是常數, T是溫度
算出來是atm之類的單位, 但醫學上沒人在用
醫學上的滲透壓有兩種常見說法,
OSMOLARITY: 用的是體積莫耳濃度概念
OSMOLALITY: 用的是重量莫耳濃度概念
但差別在哪裡... 坦白說我查了好幾年, 沒有一套圓滿的說法
基本上我認為這種東西, 跟九二共識一樣, 從第一個提出來的人,
到後來一大堆拿香跟著拜的人, 都沒有坐下來, 把這種東西定義清楚,
所以這種東西差在哪我怎麼看怎麼亂...
但基本上,
OSMOLARITY: 體積莫耳濃度概念
算法幾乎就是把體積莫耳濃度, 乘上解離係數
單位應該是 mOsm / L
e.g. 剛說的 normal saline, 理論上滲透壓是 9 / 58.5 x 2 x 1000 = 304
事實上解離係數不是1, 只有0.93, 所以滲透壓只有 290 mOsm / L
此時, 如果說 D5W~ 50 / 198 x 1000 = 252 mOsm / L 應該還算正確
就是眼睛閉著當它是標準溶液
OSMOLALITY: 用的是重量莫耳濃度概念
算法我不完全確定,
但我猜也是把重量莫耳濃度, 乘上解離係數
用的是 mOsm / Kg 這種單位
如果你要認真從D5W的定義去計算, 就是從重量百分濃度下手
(用別的方式approach又不同了)
1000g D5W 含 50g glucose, 這個東西應該是:
50g glucose, 加水使完全溶解, 一直加到總重量為1000g
所以應該是加 950g 的水,
但此時你應該可以理解, 50g glucose完全溶解到950g水中,
對理想溶液來說, 體積應該是0.95L, 不是1L
所以252這個用1L來計算的體積莫耳濃度, 當然就失準了
重量莫耳濃度, 算起來也是
( 50 / 198 ) x ( 1000 / 950 ) = 大約 266
剛才講的 252 mOsm / Kg 根本在白搭...
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反正一切都只是大概, 別那麼認真...
而且前三點更重要... 沒人在講glucose water的滲透壓的啦!!!!!
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不過還是要講, 學醫學不打迷糊仗, 才會真的變強...
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以前CR上課... 我還會仔細想一下他教的對不對...
不過不是陰謀論或詭辯, 是從原理與定義開始著手
※ 編輯: wanderful 來自: 123.243.27.41 (09/23 00:42)
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