一個人有心臟病。
係香港，直送入急症室百八蚊，住院一日百二蚊，是為全包。跟據天書 Houseman Handbook，基本處理方法包括連續做三日心電圖同驗心臟酵素 Troponin、照肺片、驗 CBC L/RFT Fasting Lipids (全血、腎功能、肝功能、膽固醇)、有需要仲驗埋凝血指數。有得心臟病好多時候都會有三高，遲下驗埋血壓血糖。簡單一個糖尿病，斷症都需要做餐前餐後血糖 (AC、PC)，再驗埋俗稱糖尿指數嘅糖化血色素 (HbA1c)。
好基本啫呵？
係登登醫院，就好似之前講，逐樣計錢。其實唔算貴架，一個剔都可能只係幾蚊港紙。唔好意思嘅係，床計錢、心電圖逐張計錢、肺片比完錢再去照。Troponin？唔好意思，無呢個服務。平時醫生係病房收症基本上打「CBC L/RFT」係唔洗經過大腦，但呢七隻英文字母，可能係呢到人嘅幾日人工。睇門診試過一個糖尿病人兜返轉頭搵醫生，問可唔可以唔驗 HbA1c？太貴了。試過有病人返黎同醫生始娘拗交拗左十分鐘，因為張單點解比上次貴左50盧比，折合港幣五個六。香港嘅「順便驗埋」其實代表住啲咩，係呢一度赤裸呈現。
早排係香港曾經有一陣對自身免疫病嘅關注，例如紅斑狼瘡、硬皮症、類風濕關節炎。醫學進步，而家好多用黎診斷自身免疫病嘅指數，ANA Anti-Ro Anti-La Anti-Centromere Anti-Scl70 Anti-RNP，幾個月前讀到我癲。而且，標耙療法延伸到呢啲疾病，係醫管局嘅病人如果符合資格都有機會用到。
係登登醫院呢到醫呢啲病實在易太多啦，因為上述嘅嘢一樣都無。新指數、新療法，而新，即係等於貴。最基本嘅 ANA 都係要拎出去驗。藥？類固醇、甲氨喋呤、金雞鈉，完。同癌症一樣，無錢係唔洗醫的。係呢到你會見到廿幾歲出頭嘅少女收呢一類疾病嘅折磨。
但係，有一種藥係呢到易搵過必理痛。
聽左我講咁多關於呢到嘅嘢，大家覺得呢度嘅人民有幾開心？無錯，我係門診開得最多嘅藥，應該係抗抑鬱藥。
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ac pc血糖 在 [內科] 請教一下糖尿病的控制方法- 精華區NTUH_INTERN 的推薦與評價
我 PO 這個問題很奇怪嗎 ^^
不過我真的是只會控制我自己的血糖...其實我也不會幫住院的糖尿病人開 order。
我的問題主要在第一段。
問題
1. NPO 的病人(例如，為了開刀 NPO)，血糖怎麼處理？
如果是第一型糖尿病，NPO，不吃也不打胰島素的話，加上開完刀還要NPO一段時間，
我擔心拖久了會不會 DKA。
我想是否應該吊 D5W ，裡面加 insulin？
書本上都說 insulin 每個人劑量差別很大，
那有沒有 empirical 起始劑量的給法？
例如，每小時 infuse 幾公克的糖，要給幾單位的 regular insulin ？
通常一瓶 D5W 會加多少單位的 regular insulin ?
又要預計塑膠管路會吸收掉幾 unit 的 insulin ？
假如血糖追蹤起來太高，要怎麼調整？
有沒有例如說，血糖超過兩百以上，每多 X mg/dl，每小時要多加 1 unit 的通則？
如果是第二型糖尿病，我知道每一單位 RI 大概可以降 10-20 mg/dl，
但是這是配合 AC PC 4pm 9pm 測血糖的模式在做調整，
如果也是 NPO，雖然比較不擔心 DKA，但也是要用 glucose + RI 的給法維持吧？
那也是跟上面一樣的問題，但是 empirical 給的劑量應該會不一樣？
2. 如果是正常三餐進食，胰島素怎麼開？
我所知道的是，經驗上起始劑量是 0.5-0.6 U/kg/day，
1/3 給 long acting，2/3 給 short acting，
如果像我一樣打 Lantus + NovoRapid，
就把 Lantus 睡前打，NovoRapid 除以三，三餐飯前打。
劑量調整上，早餐飯前對應 Lantus 的 dose，三餐飯後對應 Rapid 的 dose。
如果血糖不滿意，例如飯後血糖高，
則 1800/total daily insulin dose = 1 unit 胰島素可以降低的血糖數值，
視需要 prn 給，並可調整下一餐飯前 Rapid 劑量。
（這一段是我對血糖控制唯一最熟的地方因為我每天都這樣做）
如果是 NPH + RI ，早餐晚餐飯前各打一次，
我想是 1/2 total dailydose 給 NPH， 1/2 給 RI。（這句好像怪怪的...）
根據兒科蔡伯伯的病人的經驗，
早餐飯前血糖對應晚餐 NPH，午餐飯前血糖對應早餐 RI，
晚餐飯前血糖對應早餐 NPH，晚上睡前血糖對應晚餐 RI，
所以也是一天測四次血糖做調整。
我今天在敏盛醫院遇到第三種組合，
是 Levemir 和 NovoRapid，
levemir 也是長效胰島素，看起來比較像 NPH，
病人差不多早晚各打 Levemir 跟 NovoRapid 各 12-16 Unit。
但是現在血糖很差，平均兩百以上。
主要是 compliance 的問題。
我現在的麻煩是，我們只是要幫她開一次刀，不是要幫她長期 care 糖尿病，
所以我想我沒有幫她開一天測四次血糖的 indication，
又不想把血糖弄得太離譜，
所以有點兩難，不知道要幫她 monitor 到什麼程度，是否要改變她的 dose。
現在是打算，讓她晚餐照常打， midnight NPO後，就不打了，
明天開刀，
大概晚餐左右她又可以吃，就讓她繼續照舊打，之後把問題留給原主治醫師。
敏盛這裡也沒有 levemir 跟 NovoRapid，
只有 RI 跟 NPH，好古老呀~~
至少我算算她打 1 unit 可以降 30 mg/dl，萬一真的需要 STAT 我還知道怎麼開..
3. 降血糖藥的使用？
這個好像反而比較簡單，
我以前在 oncology 調過一個病人的血糖，
一開始先上 Metformin 或 Amaryl，照藥典劑量開，注意腎功能，
開個最低劑量，或是看病人本來狀況跟用藥，稍微提高起始劑量，
觀察一週 (至少三五天)
效果不好就加量，加量效果不好就 two combine，了不起 three combine，
再壞加 insulin。
注意低血糖症狀。
有時候病人住院時間不是很長，就不適合調口服藥，
所以這個問題不大。
突然暫時高就用 RI 打 sc 把他打下來就好。
1 unit 大約降 10-20 mg/dl。
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