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急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

似乎只要聽到「酒」🍺​
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🌟因此就有酒商，將啤酒中的乙醇去除，僅留下具有潛在健康價值的化合物​
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💡結果發現，攝入含多酚的無酒精啤酒可降低運動員在賽後的炎症和 URTI 發生率。​
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📚參考文獻：​
Wijnen, A. H., Steennis, J., Catoire, M., Wardenaar, F. C., & Mensink, M. (2016). Post-exercise rehydration: Effect of consumption of beer with varying alcohol content on fluid balance after mild dehydration. Frontiers in nutrition, 3, 45.​
Desbrow, B., Murray, D., & Leveritt, M. (2013). Beer as a sports drink? Manipulating beer’s ingredients to replace lost fluid. International journal of sport nutrition and exercise metabolism, 23(6), 593-600.​
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【停滯型通膨即將來臨嗎？】

我認為我們即將在一兩年內經歷全球大部分地區的停滯型通膨（stagflation）。我認為投資的方向也會因此微調。

1. 濫發通貨的後果比我們想像中嚴重

我在《後疫情時代中國面對的經濟環境》一文中預測的通貨膨脹現象，已經從資本市場、房地產市場逐漸拓展到美國一般消費市場。

從媒體報導或社群網站上的照片記錄看來，普遍性的消費商品價格上漲已然發生。（見圖）

如同諾貝爾經濟學獎得主F. A. Hayek曾以蜂蜜形容貨幣的流動，在注入貨幣的過程，會造成某部分價格上漲，然後才慢慢拓展出去。而以當今Fed的貨幣干預手段，我們可以看到美國國債利率的下跌與股票、衍生性金融商品市場的價格上漲為常見的起點。而最後，亦如另一位諾貝爾獎得主M. Friedman所言：「通貨膨脹始終是貨幣現象」。

我相信讀者也在許多財經媒體上看到有關通貨膨脹的警告或討論了。

經濟學家Joseph Carson指出，美國在1970年代的CPI統計是包含房地產價格，因此1979年CPI成長11.3％中有相當比例是因為當年房地產價格激增。但現今的統計卻排除了房地產價格。而新冠疫情之後美國房地產價格因濫印貨幣而飆漲，故即便美國官方公佈的過去12個月CPI增長5.4%，但如果採取1970年代的標準計入房地產價格因素，則實際CPI漲幅應該是兩位數！

這也表示，Fed聲稱通貨膨脹只是暫時且不嚴重的論點，很可能是基於刻意被低估的統計方法。另一個值得一提的，是Fed自疫情封城後每個月都買入$400億美元房貸為基礎的金融證券（mortgage-backed securities），但我們也都清楚2008年美國金融危機的一大肇因就是美國聯邦政府轄下兩個專門替房貸信用擔保的房利美、房地美機構（Fannie Mae and Freddie Mac），其相當於政府干預市場的行為扭曲並蒙蔽了市場對真實風險的判斷。

更值得警醒的是如顧問公司MBS Highway指出美國Fed實質買入的房貸基礎證券金額恐怕高達$1000億美元每月，硬生生人為壓低房貸利率0.25~0.35%。

綜合來看，Fed刻意濫發通貨不但眾所周知，很可能實際規模超越我們理解。而美國政府的CPI統計卻因排除房地產與股票等資產，無法正確地理解真實通膨現狀。

2. 政府引發通膨並非萬靈丹 -- 菲利普曲線早已失效

美國上班族實質週薪相較去年同期收入下降了1.7%，製造業員工更是下降了2.2%。

然而根據總體經濟學的菲利普曲線與相關理論認為，通貨膨脹引發的實質薪資下降理論上應該可以提高就業。可事實上我們看到的是五月份高達900萬份職位仍空懸找不到勞工。根據華爾街日報報導，六月份失業率5.9%竟仍高於新冠疫情前的3.5%。

為何如此？早幾年我已經多次撰文談過，菲利普曲線只是基於紐西蘭某一小短時期的統計數字，從經濟理論上就存在內在矛盾與瑕疵，根本不是個普遍可適用的通論，頂多算是個「特例」。因此我們常看到經濟學家質疑此曲線失效實屬正常。

從制度經濟學角度觀察，貨幣政策的確可以引發通貨膨脹造成實質薪資下降，但工作機會與適任員工二者的媒合本身並非不存在交易費用，這意味著並非實質薪資下降馬上需求曲線丟進來，交易量（即就業人數）立即增大。

美國Fed的達拉斯分行4月份報告就指出：30.9％因疫情失業的勞工並未重新回到他們原本的舊工作，此數字還高過去年7月的19.8％。

根據美國人力網站ZipRecruiter近日研究發現幾個目前美國就業市場現象：

a. 本來在娛樂或餐飲旅館行業的就業人士，被疫情的強迫停業嚇怕了，高達70%欲轉行，但多數卻因為行業專業不同難以順利轉換跑道。

b. 過去幾個月來新開出的職缺與失業人數竟然同步上升。

c. 因為疫情許多人跑去城市郊區甚至鄉村避難，結果開出職缺的區域與求職者所在區域出現明顯分離。

d. 同樣因為疫情封城管制造成的後果，紐約市區星巴克的今年五月來店人數相較兩年前同期下降65%，工作機會也隨之發生改變。

e. 每週$400美元的失業補助讓許多失業者不急於找工作。溫蒂漢堡、必勝客、Applebee's、Taco Bell等知名連鎖餐廳提供額外的獎金補貼也依然找不到員工。

而這一些因交易費用增加產生的就業市場成交量下降，從制度經濟學角度來看難以依靠貨幣政策改善，而是必須透過放寬就業市場法規來協助降低交易費用。可是我們看到卻是迷信政府管制的新一任Biden政府。

3. Biden總統的行政命令

今年7月初美國總統Biden簽署了一系列行政命令，新增了橫跨農業、健康產業、物流、交通、科技產業、勞工...等各種管制，聲稱可以透過政府干預帶來產業競爭狀態的改善與消費者/勞工權益。

我們可以從Biden總統的發言看到他對基礎經濟學概念的嚴重無知與缺乏：“Capitalism without competition isn’t capitalism. It’s exploitation,” ... “Without healthy competition, big players can change and charge whatever they want, and treat you however they want. And for too many Americans that means accepting a bad deal for things that you can’t go without.”

經濟學認為競爭無處不在，而不同的侷限條件會導致競爭的態樣改變。某些侷限條件下的競爭會有較高的租值消散，某些則較少。純粹市價競爭的自由市場是理論上完全無租值消散的一種競爭態樣。

因此，政府管制往往帶來的只是更多租值消散與尋租空間。誠如雷根總統說過：「政府本身就是問題，而不是解答。」

所以我們不難發現試圖以更多管制措施、更多政府干預來「使市場健康競爭」的Biden政府，必然是一場徒勞無功且弊病叢生的白工。只是所增加的交易費用，依然是由美國人民來承擔，這對通貨膨脹烏雲蓋頂的底層百姓而言，恐怕雪上加霜。

還記得中美貿易戰多篇文章我均指出，從正確的經濟學邏輯角度來看，時任Trump政府對中國的各種關稅或非關稅貿易壁壘，最終的成本承擔者只會是美國消費者。

我們看到前任Fed主席，現任美國財政部部長Janet L. Yellen也於7月中旬接受紐約時報採訪時鬆口承認Trump時代對中國的關稅障礙結果是在傷害美國消費者。（"Tariffs are taxes on consumers. In some cases it seems to me what we did hurt American consumers, ..."）

這樣的錯誤，美國政府百年來犯了無數次。例如我們曾談過Milton Friedman 與George Stigler 兩位諾貝爾經濟學獎得主共同撰寫的知名論文「Roofs or Ceilings? The Current Housing Problem」以1906年甫大地震後225,000人無家可歸的舊金山市為研究對象，發現當時無力管制的市政府放任市場自由定價，結果是多數人很快找到新家，即便是十分貧窮者，也有與之對應的廉價房屋提供（1906 advertisement “Six-room house and bath, with 2 additional rooms in basement having fire-places, nicely furnished; fine piano; … $45."）

但到了1946年，舊金山因人口增長而推出租金管制，明明房屋短缺嚴重性遠不如1906年大地震後的慘狀，但卻發生多數人租不到房子的窘境！

根據二位經濟學大神研究，1906年每一個想租屋的人，大約有10間房子供選擇；但租金管制後的1946年，每375個求租客對應10間房子供給。

更嚴重的實例還有1970年代石油危機期間，美國政府出台的各種價格與非價格管制干預措施的結果，反而更抬高國內石化產品價格，加劇石化產品短缺現象，不但各地加油站大排長龍，不少妙齡女子以身體為代價與加油站老闆員工上床以取得汽油的新聞不絕於耳。

因此我推斷，美國如不放寬對中國的制裁，只會加重自身通膨惡果，同時惡化真實失業狀況。

一方面，管制會加重人民負擔提高交易費用這點已經敘明不再重複；另一方面，中國是美國過去二十年瘋狂印鈔卻未引發嚴重通貨膨脹現象的最大助力。

這點不僅我這樣看，如經濟學名家張五常教授、前任美國聯準會主席Alan Greenspan於2005年美國國會聽證會發言，乃至於經濟學人雜誌2004年10月份的特別報告「Unnaturally low -- China is helping to keep down global interest rates」也做如是想，且不說還有許多經濟學家也持一樣的觀點。

誠如Greenspan於前述聽證會上發言指出，對中國貿易制裁結果必然導致美國民生物價上漲與人民生活品質受損，但卻無任何經濟學理與客觀證據支撐政客謬論 -- 制裁中國並無法改善美國就業率。

可即便Greenspan早在2005年國會上已言者諄諄，顯然後來十幾年美國政客們是聽者藐藐。因為政客利益往往不等同於人民利益，這是民主國家最大的侷限條件。

回過頭看，Biden政府上台以來，不但沒有放寬Trump時代對中國的諸多基於污衊指控而實施的貿易制裁，甚至有變本加厲的態勢。但如此舉措對美國自身其實極為不利。行文至此我們已經可以確定實質經濟成長停滯與通貨膨脹雙擊的「停滯性通膨」將來臨。

4. 歐美國家與日本普遍高負債結果只能以提高稅率或利率為結果。

所謂的「現代貨幣理論（MMT）」根本是一套無視成本的胡扯，違背了「凡有選擇必有代價」的經濟學最基礎侷限。各國瘋狂印鈔當然最後會出現通貨膨脹，不負責任的政府只能以提高稅率或提高利率為代價。

只是每個國家面對的侷限條件不同，使得代價發生的時程或「閥值」有所不同。

通貨膨脹現象說到底是個「貨幣增長率對上經濟成長率」的過程 -- 當貨幣增長率追不上實質經濟成長率，通貨收縮會發生；當貨幣增長率超過實質經濟成長率，則通貨膨脹會發生。注意，我這裡指的「實質經濟成長率」是「真實」的經濟成長，而不是GDP、凱因斯經濟學那套錯誤的觀念。這部分我以前就為文批評過，有興趣的讀者請自行查找。

故，同樣因應新冠疫情而寬鬆貨幣的俄羅斯，其面對的國際經貿環境不比美國日本，自然很快就承受不住通膨壓力於近日宣布一口氣調升利率100個基點至6.5%。（見圖）

美國聯邦政府2021年政府負債$28.5兆美元，是GDP的128.31%。僅利息支出達$4025億美元，佔年度預算5.3%，佔聯邦稅金收入9.8%。如果美國無法成功抑制通貨膨脹，則隨之而來的利率飆升將造成美國財政風險。畢竟市場利率始終是由「無風險利率+風險貼水+預期通貨膨脹率」組成。

我們可以注意到1980年代初期，美國國債淨利息支出增加的時期，其相對應的10年國債利率也大幅攀升。

同樣地，在高通膨率的1980年代初期（藍線），市場利率也曾一度飆升至近20%（黑色虛線）。（見圖）

再看看目前世界主要經濟體的債務狀況（見圖）

新冠疫情之後，世界主要國家的債務風險只增不減。

英國經濟學家，前英格蘭銀行與英國貨幣政策顧問Charles Goodhart警告：「中國帶給全世界的經濟紅利若因其人口結構老化而逐漸消失，則世界必將面對通貨膨脹衝擊。」（"...as aging populations in China and other nations spend more of their savings, average interest rates will rise higher than governments have bargained for...China’s greatest contribution to global growth is now past. This great demographic reversal will lead to a return of inflation.”）

通膨來襲加上實質生產力成長受損的停滯性通膨夾擊下，歐洲與日本等主要經濟體不得不面對更棘手的債務危機。這些國家未來政治與社會的動盪將會是常見的現象。

美元20多年來快速通貨成長下而無明顯國內通膨的一個重要因素，在於其做為世界最主要國際貿易交易結算貨幣的角色，使得世界整體經濟成長大於等於美元通貨成長時，通膨率不易上升。就如Greenspan 2005年在美國國會作證所闡釋，中國作為1990年代以來美國成長最快且體量非常大的貿易夥伴，中國對美元的需求本身就保證了美元的購買力，同時物美價廉的中國製造產品也大幅壓低了美國國內物價增長率。

上個世代扮演此角色的是日本，因此我們也看到日本與中國分別是目前美國國債最大持有國。（Foreign governments owned US$7.053 trillion of US debt in November, including China's US$1.063 trillion, and Japan's US$1.260 trillion, US Treasury data showed. ）

然後在此次疫情重創且血虧的奧運會之後，其逐漸衰退的整體生產力與相當惡化的債務狀況，我懷疑日本還有多少殘存力量支撐美元。

因此我們不難理解為何美國新任Biden政府上台後汲汲營營地尋求與中國高層會面。

結論

人民幣國際化的推進與中美經貿脫鉤二者都會帶來美元實質購買力的衰退與美國通膨惡化。因此美國政府如要避免財政危機，必須做到二件事：a. 解除貿易壁壘，尤其是針對中國的貿易制裁；b. 確保中國繼續願意大額購買美國債券以及使用美元為主要國際貿易結算貨幣。

中國數字人民幣推展與歐洲也開始積極發展數字貨幣的背後，都是直接對美元在國際貿易、金融體系的競爭。一帶一路若越成功也越能協助人民幣國際化。

這些都是美國非常不樂見。因此我們可以看到美國不斷在造謠污衊中國的一帶一路與科技後門監聽等事項，就算明明被抓包踢爆監聽全世界的是美國自己。

然而如同我多次解釋過，美式民主制度下政客的利益與人民利益往往不一致。當鼓動對中仇視有利於競選時，美國政客很難選擇與中國和平、更深度交流的道路；當增加更多政府管制干預與有利於尋租時，政客也是毫不猶豫地如此選擇。所以我們會在未來相當長時間看到精神分裂的美國 -- 又不希望中國在世界經濟影響力增加而欲打壓，但自己又不能真的因打壓中國與之脫鉤。

這種人格分裂狀態恐怕未來十幾年都會是美國政壇主旋律。

因此站在投資人的角度，我選擇把財產壓在美國利率終將上漲這一大方向上。

文章連結：
https://tinyurl.com/58hauwkf

參考資料：

WSJ, "How Much Are Prices Up? Here’s One Family’s Day-to-Day Expenses." July 9, 2021

WSJ, "Job Openings Are at Record Highs. Why Aren’t Unemployed Americans Filling Them?" July 9, 2021

WSJ, "Governments World-Wide Gorge on Record Debt, Testing New Limits" July 12, 2021

范一飞, "关于数字人民币M0定位的政策含义分析" 2020年09月15日

元毓, "宏觀經濟學的尷尬—菲利普曲線死了嗎？" May 8, 2018

NYT, "Yellen Says China Trade Deal Has ‘Hurt American Consumers’" July 16, 2021

WSJ, "Biden Targets Big Business in Sweeping Executive Order to Spur Competition" July 9, 2021

WSJ, "The 2021 Olympics Are Turning Into a $20 Billion Bust for Japan" July 20, 2021

Bank for International Settlement, "CBDCs: an opportunity for the monetary system" BIS Annual Economic Report | 23 June 2021

Barron's, "The Housing Market Is on Fire. The Fed Is Stoking the Flames." July 23, 2021

Barron's, "Disco Inferno: The U.S. Could Be Headed Back to ’70s-Style Stagflation" July 16, 2021

Reuters, "Russia raises key rate to 6.5% in sharpest move since 2014" July 23, 2021

Milton Friedman & George Stigler, "Roofs or Ceilings? The Current Housing Problem" September 1946

Alan Greenspan, "FRB: Testimony" June 23, 2005

The Economist, "Unnaturally low -- China is helping to keep down global interest rates" Oct 2nd 2004

「メロディーチューバック」チャンネルをご覧いただき、
ありがとうございます！

今回はBTSさんの「Permission to Dance」を唄ってみました。

編曲　mhyun_kim
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環境保護署（環保署）於2021年第一季推出為期一年的入樽機先導計劃，以測試入樽機在香港的實地應用。在先導計劃下，我們會於人流較為密集的公眾地方或政府設施等地點，分階段設置共60部入樽機，並透過電子支付平台提供即時回贈(每個塑膠飲料容器為$0.1，以鼓勵公眾交回使用完的塑膠飲料容器。每一張八達通或每一個支付寶（香港）帳戶每天最多可交回30個塑膠飲料容器，並領取有關回贈。公衆亦可選擇將回贈捐給指定的慈善機構（香港公益金、香港童軍總會或香港女童軍總會），每天數量不限，造福社群。政府委聘的承辦商會將收集到的塑膠飲料容器會交予合適的本地回收商，確保妥善循環再造。第一批入樽機已於2021年1月投入服務。

To pave way for the future Producer Responsibility Scheme on Plastic Beverage Containers (PPRS), the Environmental Protection Department (EPD) has rolled out a one-year RVM Pilot Scheme in the first quarter of 2021 to test out the application of RVMs in Hong Kong. Under the pilot scheme, 60 RVMs would be installed in phases at locations such as public places or government facilities with relatively high foot traffic, with provision of instant rebate $0.1 per plastic beverage container) via e-payment platform to encourage the public to return their used plastic beverage containers. Each Octopus card or Alipay (Hong Kong) account allows the public to return a maximum of 30 plastic beverage containers and redeem the rebate in a day. Members of the public may also choose to donate the rebate (no daily limit imposed) to designated charities (the Community Chest, the Scout Association of Hong Kong or the Hong Kong Girl Guides Association) to benefit the community. All the plastic beverage containers collected would be delivered to suitable local recyclers, as arranged by the Government-appointed contractor, to ensure proper recycling. First batch of RVMs has put into operation in January, 2021.




海富中心
中環夏愨道18號海富中心商場1樓 (近詢問處)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

金鐘道政府合署
香港金鐘金鐘道66號高座地下
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

香港大會堂
中環愛丁堡廣場5號香港大會堂高座地下(入口)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

入境事務大樓
灣仔告士打道7號入境事務大樓地下
星期一至五: 早上7時30分至晚上6時30分
星期六早上7時30分至下午1時正
星期日及公眾假期關閉

中環街市
中環皇后大道中93號中環街市2樓(近24小時通道)
星期一至日及公眾假期︰24 小時開放

維多利亞公園
銅鑼灣興發街1號維多利亞公園游泳池地下
星期一至日及公眾假期︰24 小時開放

香港仔運動場
黃竹坑道108號香港仔運動場地下
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

華蘭中心
鰂魚涌華蘭路華蘭中心地下1-3號鋪百佳超級市場
星期一至日及公眾假期︰早上8時30分至晚上10時30分

淺水灣影灣園商場
淺水灣淺水灣道109號淺水灣影灣園商場B樓 (近停車場電梯大堂)
星期一至日及公眾假期︰24 小時開放

興東商場
西灣河興東邨興東商場地下(近9號舖)
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

綠在東區
筲箕灣愛秩序灣愛信道30號地下
星期一至日及公眾假期︰早上8時至晚上6時正

杏花新城
柴灣盛泰道100號杏花新城東翼1樓(近112號鋪)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

小西灣廣場
小西灣小西灣道10號小西灣廣場地下(近正門)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

綠在深水埗
深水埗通州街339號地下
星期一至日及公眾假期︰早上8時至晚上8時正

南昌薈
深水埗西邨路19號南昌薈地下 (近西邨路入口)
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

V Walk
深水埗深旺道28號 V Walk (近 3 樓停車場玻璃門側)
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

麗安邨
深水埗荔枝角道420號麗安邨麗德樓地下(近3A號鋪)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

新世紀廣場
旺角太子道西193號新世紀廣場L5樓一田超市
星期一至日及公眾假期︰早上10時至晚上10時正

官涌市政大廈
佐敦寶靈街17號官涌市政大廈地下
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

K11 購物藝術館
九龍尖沙咀河內道18號K11購物藝術館B3層車場升降機大堂
星期一至日及公眾假期︰早上10時至晚上10時正

九龍城碼頭
九龍城新碼頭街九龍城碼頭地下
星期一至日及公眾假期︰24 小時開放

譽．港灣商場
新蒲崗太子道東638號(譽．港灣)商場B1層
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

紅磡碼頭
紅磡華信街紅磡碼頭地下 (往北角碼頭閘)
星期一至日及公眾假期︰早上7時7時30分至晚上7時30分

慈雲山中心
慈雲山毓華街23號慈雲山中心地下 (近1-3號舖)
星期一至日及公眾假期︰早上6時至晚上12時正

綠在觀塘
九龍灣常怡道27號地下
星期一至日及公眾假期︰早上8時至晚上8時正

MegaBOX
九龍灣宏照道38號企業廣場五期MegaBox15樓(近停車場電梯大堂)
星期一至日及公眾假期︰早上9時至晚上10時正

德福廣場第一期
九龍灣偉業街33號德福廣場第一期G/F (近地鐵站C出口)
星期一至日及公眾假期︰早上6時至晚上12時正

彩雲商場
牛池灣清水灣道45號彩雲商場2期2樓(近A205號鋪)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

樂華商場
觀塘牛頭角振華道70號樂華商場3樓 (近322號鋪)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

德田廣場
觀塘藍田碧雲道223號德田廣場2樓(近209B號鋪)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

禾輋廣場
沙田德厚街3號禾輋廣場 (舖R8對面)
星期一至日及公眾假期︰早上6時至晚上12時正

好運中心
新界沙田橫壆街1-15號好運中心地下(近4-6B號舖)
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

沙田大會堂
沙田源禾路1號沙田大會堂地下(近廣場)
星期一至日及公眾假期︰24 小時開放

綠在沙田
沙田石門安平街10號地下
星期一至日及公眾假期︰早上8時至晚上8時正

香港中文大學
香港中文大學(近大學站校園穿梭巴士站)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

顯徑商場
大圍車公廟路69號顯徑商場地下(近106號鋪)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

梨木樹商場
荃灣和宜合道389號梨木樹商場地下(近A出口)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

富善商場
大埔安埔路12號富善商場地下(近G15號舖)
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

葵涌商場
荃灣葵涌邨葵涌商場第三層平台(近芷葵樓)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

太和廣場
大埔太和路12號太和廣場西翼2樓(近233號鋪)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

綠在大埔
大埔大華街25號地下
星期一至日及公眾假期︰早上8時至晚上8時正

悅來坊
荃灣荃華街3號悅來坊B3層AEON Living Plaza
星期一至日及公眾假期︰早上10時至晚上10時30分

荃灣如心廣場商場1期
荃灣楊屋道8號如心廣場商場1期1樓 (近123號舖)
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

荃灣廣場
荃灣大壩街4-30號荃灣廣場B1樓
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

長發廣場
青衣擔桿山路6號長發廣場B/F (近升降機大堂)
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

彩明商場
將軍澳調景嶺彩明街1號彩明商場一期3樓 (近 3-4號電梯)
星期一至日及公眾假期︰早上6時至晚上12時正

綠在葵青
青衣担杆山路12號地下
星期一至日及公眾假期︰早上8時至晚上8時正

粉嶺名都商場
粉嶺車站路18號粉嶺名都商場地下(近15號舖)
星期一至日及公眾假期︰24 小時開放

The LOHAS 康城
將軍澳康城路1號The LOHAS 3樓 (近336號舖)
星期一至日及公眾假期︰早上10時至晚上10時正

上水名都商場
上水智昌路9號上水名都商場二樓
星期一至日及公眾假期︰早上8時至晚上8時正

彩園廣場
上水彩園路8號彩園廣場3樓(近31A號舖)
星期一至日及公眾假期︰24小時開放

綠在元朗
天水圍天華路65號地下
星期一至日及公眾假期︰早上8時至晚上8時正

天盛商場
元朗天水圍天靖街3號天盛商場地下 (天盛街市外近順便智能櫃)
星期一至日及公眾假期︰24 小時開放

天瑞商場
元朗天水圍天瑞路9號天瑞商場地下G1B號舖麥當勞對面 (近羅馬廣場)
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

V CITY
屯門屯門鄉事會路83號V CITY (近G12號舖)
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上11時正

建生商場
新界屯門良運街3號建生商場地下 (近106號舖)
星期一至日及公眾假期︰24 小時開放

綠在屯門
屯門屯義街9號地下
星期一至日及公眾假期︰早上8時至晚上8時正

富東廣場
東涌富東街6號富東廣場地下 (近10號舖)
星期一至日及公眾假期︰早上7時至晚上10時正

東薈城
東涌達東路20號東薈城B1-B10號鋪百佳超級市場內
星期一至日及公眾假期︰早上8時至晚上10時30分