Polymorphic VT 多形性心室頻脈:判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈,其QRS波型有不同變化,有些會自然終止(如果持續數秒以上會導致暈厥)或持續惡化為VF,從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要,具有相似心電圖特徵,但卻是不同類型的心律不整,對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整,連續性VF發作,需要去顫電擊。在這種情況下,對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟:
第 1 步:心律不整與長QT症候群有關嗎?
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes(法語意思的“點扭轉”)是 Dessertenne 創造,描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性,其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述,Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而,“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點:
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群;
(2)竇性心律QT間期延長;
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言,應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表(表)3,6-15,應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定:
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動,表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化(因此,耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長)在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms;
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此,在竇性心率加速時,TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP),或更常見在心率減慢期間發生(暫停-依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物,
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam,因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4,緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂,可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的,因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑,直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症(腎功能受損的患者),就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑,如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言,晚期鈉電流會引發心律不整。因此,Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑,可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物,但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流,但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈-依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓-依賴型TdP的停頓,是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP,因此應將基本心率增加到最小速率,以防止出現停頓-依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓,乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓-依賴型的TdP。
第 2 步:與 LQTS 無關的心律不整:患者是否患有實質性心臟病?
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵,包括發生心律不整風暴的趨勢,由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時,可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin,卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為:一種獨特的臨床和心電圖症候群,表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是,這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先,尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次,ST段升高:在那些患有 ST 段升高的人中,並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加,但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀,而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性,在休息時發生心跳停止,通常是在睡著時,並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT,具有短耦合間隔,但不像特發性VF那樣短。Fig 3B:來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT,但軼事性的證據並非總是如此(Fig 3C)。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究,但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院,尤其是心律不整轉診中心,會儲備Quinidine供應品,因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾,並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是,對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域),施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation),在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者,發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下,可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT,但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲),有6至10年的心悸病史,表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者(不同系列中 56% 至 85% 的患者)是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式,表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快(平均週期為224至270毫秒,而特發性單形性VT為 330至 380毫秒)。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上,所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此,沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下,80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發,直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長,因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中,多形性VT的開始依賴於停頓,可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”,以強調由長QT引起的多形性VT(“真性TdP”)和儘管QT延長仍發生的多形性VT(假性TdP)之間的區別。TdP的 QT 間期較長(QTc,真性vs 假性:565±76 ms vs. 491±25 ms;P<0.001),但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面,假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多(360±38 ms vs. 600±173 ms)。即使 QT間期延長,≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究,其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助:它通常表明急性梗塞,住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架,心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調,當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時,需要評估移植物通暢性。根據經驗,在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中,<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量,口服 600 毫克,然後每3小時400毫克,直到心律不整風暴消退,然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克,然後每8小時300毫克,然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象,晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命,並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要,因為如果延遲治療,會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步:心律不整是否與運動有關?
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童,這些兒童的基本心電圖正常,但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止,在情緒或醫生壓力下,如溺水或接近溺水的發作,成人較罕見,表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外,基本心電圖正常。雖然QT 是正常的,但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性:隨著心率的增加,房性心律不整(包括心房顫動)和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT, 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間,必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑,但多達30%的患者需要額外形式的治療,因為在後續運動測試期間,出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命,但也可能導致心律不整。植入設備應只限於,已接受乙型阻斷劑(交感神經切除術)和flecainide全面治療的患者,並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊,直到觸發的多形性 VT(即休克難治性)惡化至電擊可終止的VF 。
詳讀全性~~
References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
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我們經常說自己好貪靚,希望可以保持青春
隨著社會不斷進步,大家又知否在美容界科研方面
已經有了好重大的突破和發現 ,
現代美容界對化妝品護膚品的功能性關注越來越多,
從而也催生了很多新技術、新成分在當中的應用,
「肽」是近年來化妝護膚品領域興起的一個新詞彙。
近幾年,「肽」化妝品護膚品大行其道,
二胜肽、三胜肽……這些聽起來高科技的成分,
究竟是什麼美麗回春的法寶呢?
不如大家聽聽JaneClare Director Gary Choi 解釋吧
說說這個品牌,最近我們出了另一個品牌SDermedique
簡稱是SD, 這個是什麼品牌呢?我們用最新的配方
它們的成份也不同,我們加了一個Peptide的成份
Peptide是一種在美容業界差不多叫是最top的成份
2003年已經在世界科學聯會公布,十幾年前的peptide
已經相等於1百倍的維他命A的效果
這些是完全諾貝爾得獎的科學家
甚至這一位Linus Pauling已經得個兩次諾貝爾科學家獎
他說這些肽,比起其他營養和藥物更有效,在活性和多樣性方面
另外這個是前美國農業部部長,亦是諾貝爾得獎科學家
他說21世紀是多肽的世紀,你就知道肽的威力
其實我們身體裏面自己都有肽
如果沒有肽我們就沒有命了,每一個肽就像一把鎖
就開不同的身體機關,每一個肽都有不同
我們身體其中一個肽,就是胰島素,開的是什麼鎖呢
就是開我們細胞用葡萄糖的鎖,如果這把鎖開不到
我們的血糖就經小便排了出來,就大件事了
肽非常有用,和重要的
讓我用再用簡單的方法去講解釋什麼是肽
肽就是介於氨基酸和蛋白質之間的一種神化物質
它比蛋白質分子量細小,比氨基酸分子量大,
是蛋白質的一個片段
兩個以上的氨基酸之間肽鍵相連
形成了氨基酸鏈 ,又或叫氨基酸串就叫做太
肽最大特點就在於能夠迅速被人體吸收
最殺食就是吸收速度比起氨基酸重要快
肽的特性就是高活性、小分子、易吸收
特殊的生理活性就像一把鎖匙,我們用到的有這幾種肽
包括抗皺肽、這個專門針對表情紋
有肉毒桿菌等的功效,人的膠原製造特別在20歲之後
就大大急速下降,所以這種肽可以賜給我們的皮膚
可以開啟到我們皮膚做膠原的機制
是自己可以做膠原,增加膠原
令皮膚回復彈性,提升皮膚,另外也有眼絲氨肽
令到眼這些問題都可以改善,包括水腫去眼袋黑眼圈抗衰老
美白肽是我們很常用,包括這個系列的洗面的產
洗完面之後因為吸收得特別快,小分子的緣故
所以洗完面你便會覺得自己白了很多
可以抑制黑色素、抑制酪氨酸酶,美白淡斑
就好像JaneClare這個Sd系列, 為了令到用家針對不同各種皮膚上的問題
SD系列就分為1號至到23號的產品,
例如6號, 水潤保濕面霜,它可以令敏感肌膚有機重生的面霜
一星期有效鎮靜(因為缺水出現的過敏現象)敏感痕癢問題,
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含有兩項技術-A(醫療級透滲技術)B(高效控油保濕技術)
為肌膚底層滋潤保濕,增強肌膚抵抗力,鎖緊水份
這個產品含油膠原肽:可以減少任何類型的皺紋,
回復彈性,激發自身製造膠原
臨床試驗顯示其能夠減少和改變隨著年齡增加的皺紋的類型和大小。
而且這種方法係十分之安全。
他是行專業線的,現在很多美容院都用着
而且我們正接受各店加盟的參與
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有些可能是開工作室,可能只是得一張床兩張床
像我們公司這樣一個品牌,有科研、有這麼獨特的產品
這麼獨特的理念,高效果,抗敏完全安全孕婦適用
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而是有一兩張床位 ,可以以workshop的形式去經營
JaneClare好細心考慮到鼓勵一些小企業去加盟
它們這一個SD系列的產品線
如果你們有興趣的話, 可以聯絡他們的email,
如果你們正考慮到這 一方面的小生意,
美容連鎖加盟並不是選擇廣告宣傳頻繁的就好,
建議到好像JaneClare那麼有信用的品牌總部進行實地參觀,
分店親自消費體驗,考察他們人員、技術、產品、經驗等的真正實力,
挑選知名度高、口碑好、值得信任的美容連鎖品牌作為開始
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對他們公司的背景更加有深入的認識 ,
我會將這兩條影片放在這條影片的留言置頂
其實你覺得有什麼人的氣質適合你公司做代言人
因為我們公司的產品是崇尚自然,
自然美望下去最舒服的,你有否見到我在撥頭髮呢
我肯定不可以,有好多素人都好有質素,
又或是現在有很多人轉緊他/她的職業
他們有興趣的話可以send履歷去你們公司,你覺得如何
我歡迎的,但是我覺得我們的條件就是要他們試過我們公司的產品
他用得好,然後他要有好的經驗分享
否則我不會相信給錢別人,然後他們說我們的產品好
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所以我覺得這些不是我們的要找的代言人
大家現在聽住,這條影片出街
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特殊的生理活性就像一把鎖匙,我們用到的有這幾種肽
包括抗皺肽、這個專門針對表情紋
有肉毒桿菌等的功效,人的膠原製造特別在20歲之後
就大大急速下降,所以這種肽可以賜給我們的皮膚
可以開啟到我們皮膚做膠原的機制
是自己可以做膠原,增加膠原
令皮膚回復彈性,提升皮膚,另外也有眼絲氨肽
令到眼這些問題都可以改善,包括水腫去眼袋黑眼圈抗衰老
美白肽是我們很常用,包括這個系列的洗面的產
洗完面之後因為吸收得特別快,小分子的緣故
所以洗完面你便會覺得自己白了很多
可以抑制黑色素、抑制酪氨酸酶,美白淡斑
就好像JaneClare這個Sd系列, 為了令到用家針對不同各種皮膚上的問題
SD系列就分為1號至到23號的產品,
例如6號, 水潤保濕面霜,它可以令敏感肌膚有機重生的面霜
一星期有效鎮靜(因為缺水出現的過敏現象)敏感痕癢問題,
修復敏感肌膚的面霜,亦是這系列的 SD 品牌唯一個產品
含有兩項技術-A(醫療級透滲技術)B(高效控油保濕技術)
為肌膚底層滋潤保濕,增強肌膚抵抗力,鎖緊水份
這個產品含油膠原肽:可以減少任何類型的皺紋,
回復彈性,激發自身製造膠原
臨床試驗顯示其能夠減少和改變隨著年齡增加的皺紋的類型和大小。
而且這種方法係十分之安全。
他是行專業線的,現在很多美容院都用着
而且我們正接受各店加盟的參與
現在社會轉型,好些人未必開好大間美容院
有些可能是開工作室,可能只是得一張床兩張床
像我們公司這樣一個品牌,有科研、有這麼獨特的產品
這麼獨特的理念,高效果,抗敏完全安全孕婦適用
現在有好多人不需要拿好多資金出來去開一間美容院
而是有一兩張床位 ,可以以workshop的形式去經營
JaneClare好細心考慮到鼓勵一些小企業去加盟
它們這一個SD系列的產品線
如果你們有興趣的話, 可以聯絡他們的email,
如果你們正考慮到這 一方面的小生意,
美容連鎖加盟並不是選擇廣告宣傳頻繁的就好,
建議到好像JaneClare那麼有信用的品牌總部進行實地參觀,
分店親自消費體驗,考察他們人員、技術、產品、經驗等的真正實力,
挑選知名度高、口碑好、值得信任的美容連鎖品牌作為開始
大家有意思向他們接洽的朋友 ,亦可以透過我之前兩條影片
對他們公司的背景更加有深入的認識 ,
我會將這兩條影片放在這條影片的留言置頂
其實你覺得有什麼人的氣質適合你公司做代言人
因為我們公司的產品是崇尚自然,
自然美望下去最舒服的,你有否見到我在撥頭髮呢
我肯定不可以,有好多素人都好有質素,
又或是現在有很多人轉緊他/她的職業
他們有興趣的話可以send履歷去你們公司,你覺得如何
我歡迎的,但是我覺得我們的條件就是要他們試過我們公司的產品
他用得好,然後他要有好的經驗分享
否則我不會相信給錢別人,然後他們說我們的產品好
而不是真的,還有,因為我們以前有一個皮膚科醫學教授
在我們公司工作,我們開了一個professional skin center,
我們這個中心有很多明星來我們的店把自己整靚
然後出去代言其他公司的產品,
所以我覺得這些不是我們的要找的代言人
大家現在聽住,這條影片出街
如果誰有興趣,來毛遂自薦,做他們的代言人
你們可以聯絡他們,連同你們的履歷
就可以send給他們的公司,他們公司就希望可以
將這個中西美容和科技與及中藥可以二合為一,達致雙贏的狀態
他們試過之後,見到是好的效果,然後可以同大家分享
這是一個很有意思的事情,甚至可能是找幾個
然後看看那個最好,我們下次的合作機會
可以搞一個Event,叫他們來到這裏公司
可能由這裏排隊由新蒲崗排到尖沙咀
相信大家都會喜歡,在這那麼令人煩悶的環境
有這樣的一個活動,好!
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鎮靜意思 在 李基銘漢聲廣播電台-節目主持人-影音頻道 Youtube 的最讚貼文
本集主題:「哼著旅行的曲,在南日耳曼:讓風情各異的8個旅行樂章,帶您深入一訪德國南部!」介紹
訪問作者:葉育青
內容簡介:
★8大樂章,漫遊德國南部美景與人文風情:
‧抒情曲——赫德克(Herdecke)
赫德克距離大城科隆只有幾分鐘的車程,但是住宿的費用卻省了很多。作為自助旅行的經濟考量,的確是很棒的選擇。而且,小鎮有她的作息,這是跟旅行團不同的地方,可以真正領略到日常的德國生活。(節錄自內文)
作者在赫德克感受到了小鎮靜謐的氛圍,也感受到了南方日耳曼民族的友善風趣、熱情親切,若您想深入德國的日常,不妨從臨近科隆、擁有地利之便的赫德克開始德國之旅!
‧彌撒曲——科隆(Köln)
是怎樣的教堂可以蓋了八百年還在不斷地翻修?是怎樣的設計讓她成為教堂界裡的圭臬?又是怎樣的神奇的力量,讓她在歷代的戰火中不被波及?是她,沒錯就是她,那個被人詠嘆的科隆大教堂。(節錄自內文)
天主教的彌撒儀式,搭配管風琴伴奏彌撒曲,神聖而莊嚴,就像被作者評為此生必訪的教堂——科隆大教堂一樣,她那高聳入雲的哥德式建築風格、拼圖繁複的貼花地板、色彩繽紛的巴伐利亞玻璃彩窗,在在令人不由自主地從心裡湧出崇敬,絕對值得一訪。此外,科隆的百年餐廳FRÜH、有著七彩建築的舊城區,也千萬不可錯過。
‧浪漫曲——呂德斯海姆(Rüdesheim)
萊茵河上的珍珠 夢幻中的國度
葡萄園裡的甜蜜 遊輪上的浪漫
選擇呂德斯海姆作為旅行的停靠站,就是因為她具備著如此多樣的元素。(節錄自內文)
呂德斯海姆位在萊茵河畔,不但可以搭遊船往來萊茵河欣賞兩岸風光、參觀十座萊茵河畔最重要的城堡,還可以搭纜車居高臨下,享受悠閒浪漫的葡萄田園風光。而呂德斯海姆最大的驚奇——斑鳩巷,時光彷彿倒回中世紀,兩旁是裝扮精緻古典的店面,路上還不時有穿著當時服裝的少女穿梭其間,精緻的小店、特殊的紀念品、特色的餐廳……,絕對會讓人流連忘返。
‧協奏曲——法蘭克福(Frankfurt)
從台北出發,前往德國的第一站,就是法蘭克福。……法蘭克福是全歐洲的轉運樞紐之一,有著比台灣大好幾倍的機場跟車站。(節錄自內文)
法蘭克福是美茵河岸的大城,由於位在歐洲的中心位置,是德國中部與西南各邦人口最多的城市,也成為世界各國人種的匯集處,法蘭克福在這樣的地利位置下,與各國人種激盪出不同的火花。作者在此樂章下介紹了法蘭克福的中央車站、異國美食、紅燈特區、法蘭克福市政廳所在的羅馬人之丘站,以及被稱為「法蘭克福第五大道」的購物大街——歌德大街,再加上美茵河畔的夜遊,法蘭克福要您一次體會德國的多樣面貌。
‧小步舞曲——富森(Füssen)
富森真的是陽光璀璨的地方,跟清晨陰鬱的雨不同,那種光潔會讓人想跳舞、想奔跑、想嬉戲、想唱歌……。……富森這個美麗的小鎮,彷彿是為旅遊而生。一棟棟造型精巧的房子,一間間色彩繽紛的商店,一區區香味瀰漫的餐廳,以及為此而來的遊客,熱鬧有如節慶的氛圍久久不散,就像太陽一般癡情,直到深夜依然徘徊不去。(節錄自內文)
富森是通往黑森林的要道,也是羅曼蒂克大道的南方起點,要前往新舊天鵝堡,大多由此鎮開始。作者不但在此樂章帶您一訪知名的新舊天鵝堡,更登上了德國的最高峰——楚格峰,以及山下的美麗湖泊——艾比湖,從今至古、上山下海,深入探究德國南部風光的全貌。
‧變奏曲——慕尼黑(München)
瑪莉恩廣場(Marienplatz)位在慕尼黑的市中心,屬於舊城區,來到慕尼黑一定要安排一整天的行程在此閒逛。圍繞著廣場有數不盡的教堂、博物館、德國傳統的特色精品店、餐廳、啤酒屋、百貨商店,還有令人瞠目結舌的食品市集。(節錄自內文)
來到慕尼黑,怎能不喝喝啤酒呢?每年一次的慕尼黑啤酒節,盛況空前,吸引世界各地的人前來共襄盛舉。加上王宮博物館逛不完的瑪莉恩廣場、德國知名的香腸豬腳餐廳,古今交錯,慕尼黑絕對是德國南部最重要的必訪之地。
‧嘻遊曲——羅騰堡(Rothenburg)
德國境內旅遊熱區有著名的羅曼蒂克大道(Romantische Strasse)與古堡大道(Burgenstrasse),羅曼蒂克大道在南方,從新天鵝堡向北方垂直延伸到符茲堡(Würzburg),古堡大道則是從西邊的曼罕(Mannheim)往東橫走到布拉格(Prag)。羅騰堡正位於兩者的十字交會點上,不管你走的是浪漫大道還是古堡大道,羅騰堡一定是你下榻休息的地方。(節錄自內文)
羅騰堡位在浪漫大道與古堡大道的十字交會點上,因為處於一個這樣重要的地理位置,所以也是旅者必訪之地。羅騰堡的老城區充滿了古世紀的氛圍,在這裡悠閒坐一個下午,搭配啤酒豬腳,誰說您不是德國人呢!
‧夜曲——班貝格(Bamberg)
一個被雷格尼茲河(Pegnitz)包圍如威尼斯的水鄉澤國,一個保留著大量中世紀紅瓦建築,一個充滿獨特魅力的小鎮,一個讓人念念不忘的地方,他就是班貝格(亦稱班堡)。(節錄自內文)
旅行書上其實不太容易找到班貝格,但是網路上卻有很多人推薦來此地一遊,真真正正可以說是大家的私房景點。班貝格這樣一個日耳曼小城堡,她的美,獨樹一格。加上水道縱橫的雷格尼茲河,有小威尼斯之感。身為德國南部的最後一站,不妨自自在在地遊走其中,細細品味這充滿中世紀況味的百年古樸小鎮。
本書除了介紹德國南部的必訪景點與人文風光之外,每個城鎮的小檔案也以小專欄的方式呈現,還附上「貼心小提醒」幫您注意各種「眉角」!如果您想要看到更深入、更細膩的德國南部風光,《哼著旅行的曲,在南日耳曼》將會帶您看到不一樣的南德!
作者簡介:葉育青
才華洋溢的文字工作者、熱心助人的社會工作服務者、浪漫自由的夢想家、有良有心的事業經營者。喜歡旅遊、喜歡探求世界,足跡踏遍二十幾個國家。目前為孜孜矻矻的修業者,喜歡新鮮的事物、喜歡做有挑戰性的事,近日挑戰的對象為皮件、薩克斯風、太鼓。
作者粉絲頁: 葉子漂遊記
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鎮靜意思 在 [新聞] 汐止幼童餵藥案是烏龍衛福部拗不過才公- 看板Gossiping 的推薦與評價
汐止幼童餵藥案是烏龍 衛福部拗不過才公布
04:10 2023/06/19 中國時報 鄭郁蓁 、 魏怡嘉
https://reurl.cc/94RRYx
新北市汐止某幼兒園幼童餵藥案最新質譜儀檢驗結果,本報18日獨家報導是陰性。原來該
報告遭擱置1天,因輿論譁然,衛福部昨天下午才急轉彎宣布是「未檢出」。且另有4名先
前尿液驗出巴比妥類的幼兒也至北榮經3種方法擴大檢驗,亦確定未檢出。有學者直言,
這可能是一齣烏龍案,事件應該可以落幕了。
先前4童驗出巴比妥類 北榮確定未檢出
衛福部日前公布汐止某幼兒園1幼童尿液測試的苯二氮平類(BZD)低於閾值200奈克(
ng/mL)(10億分之1克),是陰性;卻因為有20、29奈克的「數值」,被疑是管制藥物殘
留,因此由衛福部委託北榮以液相層析串聯質譜儀檢測,做最後確認。
昨日中午部立台北醫院原本說還未拿到正式陰性報告,衛福部次長王必勝則強調是家長堅
持不公布;不過,昨日下午衛福部醫福會執行長林慶豐又說明,該名幼童檢體16日送到北
榮,17日就有初步報告,質譜儀檢驗結果是「未檢出」,意思就是「沒有」。林並強調北
榮質譜儀檢測是全台最好設備,具有公正可信度。
「未檢出」是否因為時間太久?林慶豐表示,尿液代謝需要1周,毛髮代謝約3個月,「事
情的發生點,坦白說不是我可以知道的」,需要司法或更多資料解讀。
為何不第一時間宣布,卻要拖到18日下午才說明?林慶豐說,因家長堅持不公開,認為小
孩已剪頭髮,透過法務部要驗毛髮,案子已進入司法程序,且涉及孩子個資,不希望孩子
受二度傷害。
新北決將首波陽性個案血液 送往北榮
既未取得家長同意,怎可擅自公開?林慶豐再搬出法條指《個資法》第6條第4款:「公務
機關或學術研究機構基於醫療、衛生或犯罪預防之目的,且資料依其揭露方式無從識別特
定之當事人」,故本次逕行公開,後續仍會持續與家長溝通。
事實上,繼1童驗出微量苯二氮平類經北榮以液相層析串聯質譜儀檢測確定是陰性後,北
榮近日有7位兒童求診,其中4位先前尿液驗出巴比妥類,經北榮以氣相層析質譜儀(
GC-MS)、液相層析串聯質譜儀(LC-MS/MS)及液相層析四極柱串聯時間飛行質譜儀(
LC-QTOF)等3種方法擴大檢驗後,亦確定未檢出,且無其他安眠鎮靜藥物反應。新北市也
決定將幼兒園第一波驗出苯巴比妥的血液樣本,送往北榮檢驗。
台灣質譜學會理事、台大化學系副教授徐丞志說,質譜儀就是「一翻兩瞪眼」,沒有就是
沒有。無罪推定是法醫學的基本訓練,最近許多網紅及政治人物拿著尿液初步篩檢結果就
到處公開解讀,犯了法醫學界大忌中的大忌,且BZD是管制藥物,很難取得,根本不太可
能大規模餵藥。至於一開始驗出8名學童巴比妥陽性,應是偽陽性;這8名陽性個案應是同
一處檢驗室做,儀器可能未經校正。他認為這很可能是一齣烏龍案,卻花掉太多社會資源
。
錯誤判讀檢驗結果 專家:事件該落幕
相關專業人士也指出,酵素免疫檢驗法初步驗出後,還需GC-MS或LC-MS/MS等特異性高的
方法驗證,及以臨床藥物來綜合判定;「以初驗結果來推論,是非常危險的。」雖有部分
醫師認為,檢測時已超過藥物代謝時間,推測先前的藥物濃度可能很高,但更可能是根本
未使用巴比妥藥物,而過度推論,「這起案件在認清了檢驗結果是錯誤的判讀後,應該要
落幕了。」
包括新北市等部分縣市提出公費檢驗,台大兒童急診科醫師曾偉杰表示,質譜儀非常靈敏
,甚至是過度靈敏,小朋友手碰藥物,再把手放嘴裡都可能測到藥物。他建議,除非小孩
出現症狀,才需請平時熟悉孩子狀況的醫師評估是否要驗。
6.備註:
衛服部東廠化 ?
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