#憂鬱症
日前才分享幾個憂鬱症相關判決，這幾天大家都在談憂鬱症。（...論憂鬱症與知足之關聯......）
那麼，跟保險有哪些相關呢？
📌理事長講判決⓵《被保險人吃了憂鬱症藥物後落水，拒賠有理？》
被保險人生前落水溺斃，請求意外險理賠，保險公司以自殺為由拒賠，受益人反駁被保險人係受藥物影響所致，非出於自由意志（故意）。保險公司拒賠有理由嗎？
這個案件的事實是這樣：意外險被保險人被發現陳屍涵管，經解剖證實為生前落水。受益人向保險公司請求理賠，保險公司以自殺拒賠。受益人不服提起訴訟。
在審理過程中，其實雙方都不爭執被保險人是自殺身亡，受益人說，被保險人雖然是自殺，但是被保險人沒有自殺的傾象與動機，而是服用憂鬱症Zoloft藥劑所產生的暴力性自殺，明顯不是出於自由意志的狀態，沒有保險法所謂的「故意使保險事故發生」，保險公司該賠。
臺灣高等法院臺南分院108年度保險上易字第4號判決受益人敗訴，其最主要的理由是：
一、法官認為受益人要請求保險理賠，應該要舉證證明有意外事故發生，如果受益人無法舉證讓法官產生意外事故確實發生的心證，而保險公司卻提出一些旁證，讓法官感覺被保險人好像不是因為意外事故身亡，那麼受益人就沒有盡到自己該盡的舉證責任。
二、藥物的仿單雖然有記載，服用該藥會出現自殺風險提高的副作用，但無法證明本案的被保險人確實是因為這個副作用而出現自殺的行為，也就是說，服藥和自殺之間有重要的因果關係這件事，沒有辦法被證明。
這個案件是因為舉證上的困難，被法院判決敗訴。但是，老師想請大家思考一下，如果被保險人確實因為服用藥物的副作用死亡，而且有證據可以證明，那麼這樣的結果到底是不是意外事故呢？我想這個案件的最大價值應該自此了。
📌理事長講判決⓶《憂鬱症墜樓是自主？非自主決定？》
『她有憂鬱症，一直都在服藥， 今年3月份開始有透露輕生的念頭，時好時壞....』）
https://www.lawbank.com.tw/news/NewsContent.aspx?NID=154252.00
自主決定結束生命而故意自殺，客觀上難認係因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，不符合意外傷害事故。
因此，被保險人係出於自主決定結束生命而故意自殺身亡，難認因精神疾病而處於非自由意志之狀態下所為，非屬保險契約意外傷害事故，不得請求意外傷害身故之保險金。
📌#劉北元康健專欄⓷《憂鬱症住院，保險賠不賠？》
https://www.commonhealth.com.tw/article/article.action?nid=80415
小張是個自我要求完美的人，因職場競爭及感情挫折出現情緒低落、失眠、體力差、激躁行為，甚至有負面想法，症狀持續數月。後來去看醫生，主治醫師診斷為罹患重度憂鬱症，要他辦理住院兩週。
由於小張有投保醫療險，出院後便請保險業務員協助辦理賠，但一個月後小張接到業務員電話告知：保險公司拒賠，理由是保險公司的醫療專家認為，小張的病情並沒有「非住院不可」的狀況。
保險公司的做法有理嗎？
其實，不論是日額型或實支實付型醫療保險，對住院的定義都相同：保戶經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。
這段文字看似清楚，實務卻常發生兩層面爭議：
住院是否必要，誰最能判斷？以小張為例，主治醫師認為他的憂鬱症必須住院，保險公司在處理理賠申請時，可不可以用其他醫療專家的意見推翻？
住院是否必須是治癒疾病的唯一選項？因為住院雖有可能加速病情控制與恢復，但也可能不是治療的唯一選項，例如保險公司專家就質疑：小張可以把憂鬱症藥物領回家服用，就能達到治療目的，並不需要住院。
針對第一項解決爭議，金管會日前已宣布2020年起販售的醫療險中，保單條款內都將新增一項新規訂：醫療險住院理賠，保險公司可以參考其他醫師的專業意見。
因為，過去太常發生保戶要申請住院理賠金，卻與保險公司發生爭議，甚至對簿公堂。這其中，精神疾病住院爭議特別多，光是2019年前10個月，就有10件人身保險理賠訴訟與精神疾病有關，平均每月1件。
另一項常見爭議是：保戶病情並未達到可理賠範圍，卻有保戶拜託醫師開立出可請領理賠的診斷證明。
因此保險局為解決上述爭議，宣布明年1月1日起，醫療險保單的示範條款中將新增一項重大條文：保戶申請保險金時，保險公司可徵詢其他醫師的醫學專業意見，衍生的費用由保險公司負擔。（備註：已投保保單不受影響，明年起新購買跟續保的保單才適用。）
保險局雖修改醫療保險示範條款，希望一舉解決爭議，但保戶的主治醫師、跟保險公司聘請的醫療專家意見不一的爭議時有所聞。
有的法官認為主治醫師在第一線診治病患，醫師的判斷最能反映保戶是否應住院，若保單條款沒有其他要求，醫師認為該住院，保險就該理賠。
有法官認為保戶住院的必要性，應用醫療常規衡量。意即：主治醫師的意見固然難被取代，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，這才符合住院的必要，所以保險公司可以委請專業醫療顧問提供意見、協助判斷。
換句話說，主治醫師雖收住院，但若處置不符合醫理，保戶不能請領理賠。
因為主管機關將專家意見引入保險契約條款中，象徵其認同保險公司可徵詢醫療專家意見，避免醫療保險資源遭濫用。因此，未來法官有可能會尊重契約條款的規定，將保險公司的專家意見納入考慮。
不過，縱使保險公司可以參考其他醫療專家的意見，但如果專家認為住院可加速復原，或較有利於復原，就有法官認為保險公司該理賠，不需要將住院治療是唯一選項當作理賠的要件。
所以，小張的情況，如果他不能接受保險公司拒賠，依法可提出申訴、評議，或最終上法院打官司。現行司法讓小張還能一搏，主張保險公司要尊重主治醫師判斷，應該理賠。
小張也可從保險公司專家意見中找尋對自己有利的方向，除非住院對病情的治療與復原毫無助益，否則仍有機會得到法院支持。
（本文作者為中華民國保險經紀人公會理事長、北宇管理顧問公司總經理劉北元）
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＃舉證
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金管會保險局申訴電話 在 Re: [其他] 旅遊不便險的重大貓膩提醒！ - 看板Japan_Travel 的推薦與評價
我就是這個貓膩的受害者，我買的是富X的旅平＋不便險。
8/15因為颱風關係，關西和名古屋空港的班機都取消，
我原本是那天晚上要從名古屋搭樂桃回來，
前幾天就開始關注颱風的動態，想說萬一真的滯留日本，
該怎麼辦？我想應該是啟動行程變更，為了確保，我還用line問了我的保險員，
她也是跟我說會啟動行程變更，採實支實付，
因為當初投保額度不同，我的保額有十萬，我男友的有六萬。
保險員要我把單據什麼都留好回來填申請書就可以了。
結果樂桃14號通知取消班機，我想說兩人有十六萬額度還滿高的，
就訂了中華航空的單程機票，也因為滯留多訂了兩天住宿。
關於保險我仍然有些疑問，所以後來上臉書社團詢問，
好險有問，因為我發現根本不是保險員說的十萬，
而是我只有定額一萬二，男友五千元！
理由就在於臺灣端沒有颱風所以不保，
我真傻眼，旅遊不便不就是要保在外地的不便嗎？
出發沒保障，然後滯留海外也沒有保障，虧我當初還保了比較高的保額。
這麼少錢連重買機票的錢都不夠。
而且在海外光是要延長我和男友的保單期限就弄了一整天，
保險員要我自己從海外打客服電話回臺灣，
我打了N通，一直被踢皮球踢來踢去，
說「這不是我們的業務範圍，請你打OOO電話」
然後打了OOO電話，只有第一通有接通，但是轉分機時就被掛斷，
之後無論怎麼打，已經接通了都被掛斷。
旅平卡上面的海外緊急救援服務也是絕妙，打電話去，
跟我說他們只有處理醫療，
然後他們也是外包廠商，所以管不了我們的保險資料。
但此時我的保險員也消失了，LINE和電話都沒回。
中間處理過程太複雜就不講了，總之有其他好心的富X業務員要協助我，
但是因為不是負責處理我的保險的業務員，所以能幫忙的地方有限。
從早忙到傍晚，終於我的保險員出現，直接幫我們延長保單
（那早知道直接幫我們處理就好，還花了一整天的時間和電話費）
重點是我又問了一次理賠金額，
她還是說十萬＋六萬。
我請她確認，她說她問同事都是這樣說的。
我把網友回應的我再講給她聽一次，請她再確認，
結果她才發現疫情後條約已經改了所以我們真的是只有一萬二＋五千。
整個過程瞎到爆。
我以後再也不保富X了，玩弄合約文字就算了（就當我識字不清）
真的需要理賠或詢問或協助時，根本沒人要理我，
官網上的資訊也亂七八糟，上面的電話幾乎都沒用，一直被轉走。
回來沈澱幾天後終於有時間去處理富X理賠申請，
現在要來研究信用卡理賠的部分要怎麼申請了。
以上經驗供大家參考。
真的心很累。
※ 引述《austinlee (貍老闆)》之銘言：
: ※ [本文轉錄自 Insurance 看板 #1aty7g8c ]
: 作者: austinlee (貍老闆) 看板: Insurance
: 標題: [其他] 旅遊不便險的重大貓膩提醒！
: 時間: Sat Aug 19 03:09:27 2023
: 旅遊不便險的重大貓膩提醒！
: 如果你著眼在旅遊不便險的保障，海外旅遊過程中萬一遭逢颱風等等天災導致你的班機被
: 取消，滯留當地產生的可能費用，你看到保險公司提的最高十萬實支實付，你就保下去，
: 很可能就落入圈套，到時候真的發生了，賠了夫人又折兵的是你！ 如果這一篇提醒你不
: 看仔細的話
: 在過去，貍老闆曾兩次保了旅遊不便險，又中標(其實行前大概就預期應該會中標才去保
: ，一次是澳門遭逢颱風，一次是長榮醞釀罷工)，當然在絕大多數時間沒有人保險的目的
: 是為了使用後續理賠，但貍老闆那兩次的確獲得理賠
: 疫情後，也知道保險公司改了很多條文，針對新冠相關醫療保險，產險公司賠一屁股這個
: 大家都知道，所以產險公司去改條文越改越嚴格都能理解，但是旅遊不便險的保障也大幅
: 縮水
: 更重要的是，以下的這個部份很多人是不清楚的
: 旅程更改保險，在過去(貍老闆三年多前的實際經驗)是針對海外旅遊期間，如果遭逢天災
: 等等的因素導致旅程被迫更改或延長，這個保險項目可以協助萬一發生時需要當地住宿／
: 交通／餐飲可以轉移風險，也就是在過去保險公司的這一條保障，將會在萬一你需要滯留
: 在海外時，提供你住宿／交通／餐飲等消費的事後保險理賠
: 疫情後，顯而易見的是，餐飲被砍掉了，真的發生被迫滯留海外時，你真的旅程更改時，
: 你的海外餐飲保險公司已經不賠付，這也就算了，保險公司現在用區區七個字，直接把你
: 的可能理賠機會砍掉一半！
: 怎麼說呢？ 你保險的目的是要避免萬一天災，被迫當地滯留，增加的旅館跟交通費，
: 你看到某產險公司宣傳 ＂旅程更改，最高十萬台幣實支實付保障＂你在考量日本／歐洲
: ／美國等地的高消費，為了安心與保障你付費買了這個旅遊不便險，心想萬一真的發生了
: ，你有實支實付十萬元的額度，真的在日本／歐洲／美國等地滯留，你還可以先找好旅館
: 住宿，並趕快購買其他航班的機票繼續行程或是返台
: 但是！ 保險公司不見得會賠你
: 因為這家產險公司加了這七個字 ＂預定前往之地點＂，就是說，天災的確是承保範圍，
: 但是必須是你機票上的下一個目的地，你現在所在的地點發生天災，導致你在海外被迫更
: 改行程，保險公司不賠你
: 舉例來說，你人在日本要回台灣，日本被颱風影響，你的航班被取消，你被迫滯留日本，
: 你的旅館住宿，跟你為了趕回來另外買的機票，當你要跟產險公司申請理賠時，他會告訴
: 你，你人在日本發生天災又怎樣？保險條文裡寫得很清楚，目的地台灣沒有發生天災，所
: 以根本不會賠給你這一條實支實付最高十萬元
: 實支實付最高十萬元，你有五成的機會真發生了，是你根本連理賠的機會都沒有，因為你
: 雖然在海外旅程中，雖然你真的因為天災被迫更改旅程，雖然你真的很可憐很雖小都當地
: 遇到天災了，很辛苦很不便千辛萬苦需要更改旅程時，在遙遠的那個目的地沒有天災，你
: 無法獲得理賠
: 說真的，我 ＂個人覺得＂ ，這樣去修改條文，合法，但是非常惡質！！！！！！以上
: 是我的個人觀點，分享給各位也給各位提個醒，這個世界，法律不保障好人，只保障懂法
: 的人.........
: ＝＝＝＝補充＝＝＝＝
: 剛剛看了，富邦產險／國泰產險／新光產險／台灣產物／泰安產險／新安東京／南山產物
: ／華南產物／安達產物／兆豐保險／明台產物都是一樣，全都有那七個字
: 可見得這是所有產險公司的一致聯合行為！ 名為海外行程更改險卻拐著彎解釋，所有產
: 險公司刻意規避大多數理賠，這樣不就欺騙大眾花錢保險，但實際的保障卻是縮水的？！
: 產險公司當然會說他們沒有欺騙，一切都是白紙黑字的條文契約，
: 但是你抓１００個人來問看看，因為天災導致的境外旅途中的被迫行程更改，
: 被他們這樣玩文字遊戲來規避賠償，真正受災當地不賠，真正遇到災難不賠，
: 是合法啊，不就是知法玩法，玩消費者？！
: 那七個字更邪惡的點在於，旅遊不便險都是要求你必須完成原訂行程最終才給理賠，
: 他們只針對目的地天災導致的旅程更改才賠付，若你的這個目的地不是你的家，
: 不是你行程的最終點，而是中途的一個行程，等同於你明知當地天災你還是要＂前往＂，
: 到災區繼續你的行程，之後才能獲得賠付，
: 試問保險的目的是轉移或減輕風險，還是要去增加風險？
: 原本正常合理的避免災禍的保險行為被他們玩成這樣，
: 請問各位先進能接受嗎？主管機關？
: 希望有記者發動媒體第四權，用輿論壓力逼迫這些財團玩公平的遊戲！！！！！！！
: ＝＝＝＝８月２８日補充＝＝＝＝
: 據八卦版該主題文的推文顯示 Jin63916 站友強調
: 噓 Jin63916: 那你申請過理賠嗎？哪家實際上這樣拒賠 106.64.185.183 08/26 16:05
: → Jin63916: 你？至少我知道安達台產南山都不會 106.64.185.183 08/26 16:06
: → Jin63916: 我確定上面所提那三家沒有這樣拒賠 106.64.185.183 08/26 20:18
: 依照 Jin63916 站友的說法，就算該三家產險公司在主管關機公告建議的條文裡，
: 有違反保險精神，規避災害發生當地導致的損害不理賠條文，
: 但 Jin63916 站友確定該三家產險公司仍舊會實支實付理賠
: 所以我個人對該三家產險公司仍舊符合保險精神的實質行為覺得欣慰，
: 也希望若這是現實發生的狀況，三間產險公司應該成為業界先鋒，
: 率先修正違反保險精神的條文，讓保戶安心並做出最適宜的選擇
: 我個人也會建議，保旅遊不便險，若是考量旅程變更的風險時，
: 應優先選擇不論出發地或是目的地，針對海外旅程全程期間給予合理保障的公司，
: 避免選擇違反保險精神，用文字遊戲規避大多數風險，追求甩鍋不理賠的公司
: 但，以上的建議，在產險公司尚未實質修正條文前，
: 風險須各位自行負擔
: 就算產險公司尚未修正條文，若您真的保了卻被拒絕理賠，
: 也建議您不要放棄自己的權益，請依法規向 財團法人金融消費評議中心 提出申訴
: 依法提出申訴評議流程請見 https://www.foi.org.tw/Article.aspx?Lang=1&Arti=358
: 在這個保險商品的實際發生狀況裡，
: 的確有很多產險公司會直接回答保戶遇到當地災難發生導致的滯留成本(旅館/機票)，
: 依照他們的保險契約條文是不理賠的，被事後拒絕理賠的狀況有，
: 但是建議所有遇到拒絕理賠的網友，提出申訴維護自己的權益
: 最後，依舊希望媒體發揮第四權，或是懇請相關民代關切，
: 監督所有業者修正違反保險精神的不當條文
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 124.155.174.222 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Japan_Travel/M.1693302219.A.987.html
我保的時候有認真看，但我一直以為「飛機延誤」是飛機仍會飛只是晚點飛，
但是「飛機取消」就應該算在「行程變更」裡面。而且當時我問保險員，
她也是這樣跟我說的，而且一直到事情發生後她還是這樣跟我說，
所以我想我應該不是沒盡到消費者的義務。
至於轉接電話，我都很有耐心，但是當我人在海外還處理了七八個小時，
筆記本上寫了很多個應該要打去哪裡的電話，我想這應該不是我不體貼和諒解吧。
而且我也沒對保險員發脾氣，即使她弄錯了，我也是客客氣氣的。
畢竟生氣也沒什麼用，我只想趕快弄清楚，解決事情。
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