關於 醫療 gdp ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

NHS係英國公營全民醫服務機構，响戰前開始醞釀，到1948年由工黨政府正式拍板成立，可以話係現今英國唯一個本質上完整保留嘅左翼政策。响戰前，英國嘅醫療服務由政府、私營同教會組織分工，香港人對呢個模式係咪好熟口面呢？但响當時嘅英國，呢醫療服務提供嘅模式解決唔到戰後基層同勞工，甚至公共健康問題，簡單啲講就係窮人等到死都未睇到醫生，亦無一個統一嘅機構可以協調同執行全國性公共衛生政策，所以响戰後工黨上台之前，保守黨政府已經開始研究徹底改革公營醫療系統。

到咗工黨上台，以左翼社會主義將好多公共服務私營化（鐵路、電力等等）嘅大環境之下，NHS响1948年正式成立，目的係為全民，不論身份背景收入，由公營醫療機構提供完整嘅醫療服務。同時，私營同宗教組織嘅醫院，醫療服務就納入NHS（收歸國有，講笑），慢慢退出英國嘅醫療體系。

從此NHS就成功將英國人嘅壽命提高咗差唔多十年， 嬰兒夭折比率跌咗九成。到今天覆蓋接近92%國民，無論首相高官，皇室貴族都必然使用，响世界名列頭十位（曾經第一）。令英國人感到自豪嘅公共醫療體系，每年花費佔全國GDP嘅10%，每個國民平均用三千三鎊，响八十年代初，英國面臨破產，極之討厭左翼社會主義褔利政策，主將自由經濟小政府，大量將工黨時代公營機構私有化嘅戴卓爾，2008年面對全球化自由經濟惡果金融海潚嘅「新工黨」，甚至履行極度緊縮開支政策嘅保守黨David Cameron，無一個有膽觸碰嘅NHS，到今天面對咩問題呢？

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誰也不能碰的NHS，到底係咩黎？
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「這裡是吳軍的《硅谷來信》第3季。這一季硅谷來信，我談到了不少美國基礎教育的內容。有同學提了一個很好的問題，他問，美國公立教育與私立教育差距較大，是不是因為經費問題呢？他提到了一個例子，美劇《絕命毒師》的主角就是一名公立學校的化學老師，薪水微薄，只能勉強養家糊口，於是當他發現自己身患絕症，就鋌而走險走上了犯罪的道路。這位同學問，是不是因為美國公立中小學給老師的待遇不好，無法留住人才，才導致了公立學校的基礎教育水平低呢？

這個問題其實可以延伸開來，讓我們思考一個更具有普遍性的問題，就是很多事情辦不好，是不是因為沒有錢？這封信我們就從美國公立中小學的教育，談一談我對這個問題的思考。

美國公立基礎教育真的缺錢嗎？
就美國公立中小學而言，對這個問題我們基本上可以給出一個否定的答案。美國公立學校教育水平參差不齊的原因有很多，如果能列舉出十個原因，缺錢這件事也許只能排在第十位。下面我們一步步具體分析。
首先，美國公立基礎教育真的缺錢嗎？
很多人都以為美國政府財政支出中軍費佔了大頭，其實這是一種誤解。其實美國在教育上的開支並不比軍費少。我們可以來看一下詳細的情況。
美國是世界第一稅收大國，2018年美國的GDP是20.58萬億美元，而當年美國聯邦政府和州政府的稅收分別是3.33萬億美元和1.06萬億美元，合計4.39萬億美元，而當年排在全球GDP第三的日本，整個國家的GDP也不過才4.97萬億美元。
美國聯邦政府的稅收收入，有七成都花在了經常性的必須開支上，也就是社會福利、醫療保險和國債利息，其中國債利息大概佔聯邦稅總額的4%多一點，不算多，真正巨大的支出是各種福利和保險。剩下的三成稅收收入算是國家的自由支出，裡面一大半都算在了軍費頭上，大約是6490億美元。但我要提醒一點，這部分支出包括了軍方控制的科研經費，而這些科研經費最後還是到了大學的手裡。比如約翰·霍普金斯大學每年可以從軍方獲得大約10億美元的研究經費。
而美國2018年花在中小學教育上的支出是6400億美元，攤到每個學生頭上大約是一年12600美元，這是我在美國政府網站上看到的數據。如果按英國《衛報》的報道，數據還要更高，每年平均花在每個K12學生身上的錢高達16300美元。這些花銷中，州政府撥款和地方房地產稅貢獻了將近90%，聯邦政府的撥款不到8%，剩下的是捐贈。這就是公立中小學的情況。而2020年全美國所有私立中小學，學生的平均學費是11000美元，即便算上學校的捐贈收入，攤到每個學生身上，最後得出的數字和公立中小學的人均支出數字可能也差不了太多。
從這些數據我們就可以看出，美國公立中小學其實並不缺錢。實際上，如果你到硅谷地區看看幾所最有名的公立高中，比如帕羅阿圖高中和薩拉托加高中，就會發現它們的校園比硅谷地區最好的私立高中哈克學校一點不差。而且州政府給公立學校撥款是按學生人數計算的，而公立學校師生比例較低，一個老師教一大群學生，因此如果算到每個老師頭上，教育支出比大部分私立學校應該還更高。
美國公立中小學的老師待遇其實也不差。在加州，一個公立中小學老師基本上只要工作10年左右，就能拿退休金了。然後他們就可以一邊拿著退休金，一邊到私營教育機構工作掙錢了；反倒是很多私立學校老師生活壓力很大。以我女兒的老師們為例，他們不僅買不起房子，有的甚至在硅谷租不起房子，只能住學校提供的廉租房。這些老師之所以願意在私立學校教課，很大程度上是因為這樣他們的子女就免費可以上這些私立學校。
這裡順便說一句，美國幾乎所有大學教授的孩子上父母所在的學校都是免費的，這就是很多教授雖然工資不高還要在大學呆著的重要原因。至於《絕命毒師》里那位主人公的遭遇，與其說是公立學校老師待遇不好，不如說他遭遇了中產階級的典型困境，就是因為一場大病而導致貧困，這一點在全世界所有國家都是類似的。
美國公立中小學辦不好到底有哪些因素？
那接下來的問題就是，如果不是因為缺錢，那很多美國公立中小學辦不好，原因究竟是什麼呢？根據我的觀察，至少有以下四個因素。其中一個和老師有關，剩下的三個和老師或者說師資力量都沒有太大關係。
先說和老師有關的原因，就是美國公立中小學搞大鍋飯，老師們沒有動力和意願去深化教學，發掘和培養每個孩子的特長。我的大女兒曾經在加州最好的公立小學之一讀過一年，這所學校的排名在加州幾千所小學中僅次於兩所只能靠抽籤入學的實驗小學，而且學校位於硅谷最富裕的一個區，絕大部分學生的家境都很好。你可能會覺得，這樣的學校應該很好了吧，可惜事實並非如此。
一般來說，美國小學一個班會有一個老師來講所有的課程，我女兒所在的班有兩個老師，兩個老師教學經歷都超過10年，聽上去好像很不錯。但實際情況是，這兩個老師熬完了10年的年頭，都在等退休，都指望另一個人出力，自己落得輕鬆。他們佈置下來的一星期的作業，學生最多半小時就做完了。後來我就把女兒轉學轉走了，換到一個要求嚴格一點的學校。
這家新的學校也是加州最好的公立小學之一，班上的老師也是新來的，教課果然認真很多，一天留的作業比過去一周的都多。但是這所新學校的老師從來不講任何課程大綱以外的內容，因為這不是他們的義務，我們這些家長只好自己到學校去講課。之前我女兒上的第一所公立小學，不久之後家長們也不乾了，在家長的要求下，那所學校被一拆為二，其中之一變成了一所半公立半私立的特許權學校。
經過種種波折，最後我得出一個結論，孩子要是再呆在公立學校就給耽誤了，於是我們就把女兒轉走了。
我們再來看看另外三個原因。第二個原因就是公立學校的政治正確風氣太重，甚至影響到了教學。
我有一位谷歌的同事，他的女兒在硅谷一所最好的公立高中讀書。有一學期他女兒很鬱悶，因為講歷史課的老師是一位非洲裔，課上的論文，只要你不寫當年黑奴多麼悲慘、美國這個國家有多壞、白人多麼可惡，最多也只能得B。後來家長們忍無可忍，告到學校，學校開除了這位老師。但這位老師又把學校告上了法庭，並且勝訴了，從此學校沒人敢管她了。但這樣教歷史課，教學質量是什麼樣，也就可想而知了。
對於公立學校政治正確過重的風氣，家長們即使有意見，也沒有辦法。相比之下，私立學校因為學費是學生家長直接出的，所以家長（特別是大的捐贈者）對學校就多少還能有點影響力。
第三個原因，就是美國基礎教育普遍輕視理科；加上公立學校的老師認為「教課程大綱以外的內容不是自己的義務」，家長即使想給孩子補上理科內容，老師也不會配合。結果就是我之前講過的，許多美國中學生到高中畢業還不會解一元二次方程。有的老師還告訴我，這還是美國「高三」學生的表現，要是等高中畢業一年之後，恐怕一半的學生一元一次方程都不會解了。
學生水平這麼差，怎麼畢業呢？有些學校的做法就是放水。比如學生交了白卷，按中國的標準應該是0分，但有的美國學校說，白卷可以給50分。這樣，學生只要做對20分的題目就能及格，算是通過了。
考核標準這麼低，幾乎所有學生都能畢業，那怎麼評價衡量學校的教育成果呢？你可能知道美國有個著名的政策叫 「不讓一個孩子掉隊」，這就可以形成一個考核指標。怎麼樣算「不掉隊」呢？只要孩子來上學，不逃學，就算學校教育成功了。這種教育政策和理念之下，很難想象教學質量能上得去。
第四個原因是公立學校的經費利用效率低。前面我們算過了，公立學校人均經費其實並不比私立學校少，但從我的觀察來看，很多公立學校的經費利用率非常差，學校經常會有一些莫名其妙的支出項目。
比如，有的學校講要環保，在校園花錢裝太陽能板，用太陽能發電。但這筆成本什麼時候能收回來呢？學校並沒有算過這筆賬。實際上目前在美國，天然氣發電比太陽能發電的成本要低得多。

有的家長覺得，公立學校反正花的不是我的錢，效率低一些就低一些吧。但有點常識就該知道，公立學校的經費大部分來自稅收，仍然是羊毛出在羊身上。不止學校是這樣，公立機構資源利用率低其實也是社會的一個通病了。

小結
世界上很多事情一旦辦不好，很多人就喜歡歸結於「沒有錢」。但回到現實你就會發現，「沒有錢」很多時候只是藉口和托詞。比如韓國和新加坡在中小學生身上的人均支出都不如美國，大約只有美國的2/3；然而根據調查，新加坡和韓國的中小學生的受教育水平分別領先美國3.2年和1.9年。
在之前的來信里，我介紹過一些幾乎以一己之力改變了世界的人，如果你去看他們的生平經歷，就會發現他們並沒有多少資源，更沒有什麼錢，依然創造了那些偉業。即使不說改變世界，只談我們身邊的見聞，一個人能做成事情，通常也是因為他認真去做事了，而不是因為他有錢。微軟、谷歌、eBay和特斯拉等公司，創業時的融資總金額和同行業的公司相比都不算高，但並不影響它們做成大事。

很多人喜歡說「錢不是萬能的，但沒有錢是萬萬不能的」，這句話拿來鼓勵自己掙錢還好；但如果在失敗的時候拿出來講，把「沒有錢」當成失敗的理由，在我看來，這不過是在為自己做不成事情找藉口。

這封信的內容，核心其實就是一句話：永遠不要把辦不成事簡單歸結於「沒有錢」。」

＃世界大戰般的瘟疫
2019年的秋冬，中國武漢出現多人發燒、咳嗽的感冒症狀，可沒隔幾天，當地醫生就發現這場病症和以往相當不同，病患在很短的時間內肺部浸潤，如淹水之人失去性命，更絕望的是，當地的醫生、護理師也發現自己有了相同的症狀。

此時，其他國家仍好夢方酣，幾個月後，世人才驚覺這是一場徹底影響世界生活的瘟疫，除了生離死別之外，還有各種謠言訊息，傷害得更深的是人與人之間的信任關係。

這是一場戰爭，對疾病的戰爭、對國家資源的戰爭、更是挑戰人性的戰爭，像是世界大戰來襲。若把貿易戰視為「寧靜的」第三次世界大戰（將全球接近三分之一的人口及超過七成的GDP都捲入），這次疫情可以說是第四次世界大戰。

各類防疫物資，口罩、隔離設備，就是戰略物資，其中最被世人抱以厚望的就是疫苗。目前疫苗在世界各國都是稀缺物資，像是歐盟下訂AZ疫苗，也遭遇遲交狀況，COVAX的疫苗計劃，也因為全球疫苗生產短缺而延宕。

＃那為什麼美國能夠這麼快速呢？
那就要提到「曲速行動OWS：Operation Warp Speed 」，疫苗被美國視為『國民健康戰略物資』，所以他們無所不用其極地狠擲大錢。

包含疾病控制與預防中心（CDC）、食品藥品管理局（FDA）、美國國立衛生研究院和生物醫學高級研究與開發中心管理局（BARDA）、國防部、農業部、能源部和退伍軍人事務部等政府部門，以及私人企業都加入這個計劃。

＃在台灣應該會被罵翻的花錢法
美國是「不惜成本國產」的代表，付出上百億美元注資Operation Warp Speed，直接投資AZ、JJ、Moderna、Novavax、Merck-IAVI、Sanofi-GSK六家疫苗廠，另外提前採購Pfizer-BNT，再這些疫苗尚在初期臨床試驗，就都簽訂了大量採購合約，迄今還有投資一些疫苗廠是做不出疫苗的，投資可觀經費在潛力疫苗廠，但有可能研發不成功，最後無法讓國人施打，是美國認為合理的支出。

其中，光玻璃瓶，美國就砸了 2.04億美元到康寧以加強產能，設立新廠、擴大舊廠、聘用員工並提升製造設備等！其中5,700萬美元運用於提高疫苗用的玻璃瓶產量。光是做瓶子的廠商就給這麼多錢，在台灣應該會被炮到翻，可能會被安個圖利的罪名，像是宇昌案一樣的慘烈。

附註：為何玻璃瓶很重要？
或許有人會對玻璃是重要戰略資源感到意外，但用於瓶裝疫苗的是硼矽酸鹽玻璃，需要特別的技術。可高度耐受溫度變化、化學穩定性高，盡可能減少藥瓶的潛在污染壓力。

這個曲速計畫，美國引用了《國防生產法》，這個法賦予美國總統權力，可基於國安或其他理由，對美國企業施壓關鍵材料或產品的產量，或者是限制某些產品或材料、技術的出口，可要求美國企業必須先履行與政府的合約。所以印度也抱怨過這個限制，讓他們的的疫苗產量少了很多，因為很多疫苗周邊材料，能出口到印度的量根本不夠。

＃也很敢砸錢不用怕被抹黑攻擊的英國
同時間，相對來講買價比較便宜的是初期重壓在AZ的英國，此外英國也跟Sanofi-GSK下單大量疫苗，迄今正進行臨床試驗，而英國今年也買了1.9億劑的法國Valneva疫苗，該疫苗現在才要開始做三期，而且是用免疫橋接的方式而非傳統保護力方式設計三期。不論是堅持打AZ或投資試驗中疫苗，恐怕在台灣都會被某些人罵死。

＃相較之下法國就慢很多
有一說是，法國沒有跟上先前新創、小企業的製藥生態變化。
像是專攻mRNA平台的莫德納、Oxford-AZ都是小而美的模式，源頭是大學實驗室，可能再與小型公司合作，最後量產時跟大藥廠合作。這可以追溯到1970年代美國學院資本主義的興起，以及《拜杜法案》對美國的影響，讓智慧財產權給原始發明的大學研究機構，促進其管理智財權與商業化，但成品必須在境內製造生產。不過這說來就話長了，下次再聊這一塊。

也因此，武漢肺炎疫苗最早上市是輝瑞，雖然莫德納最早開始做，但也因為其小而美的型態，吃虧在他必須找人合作代工，所以比輝瑞問世的速度略慢一點點。

那法國除了缺乏這類新創小企業的靈活性，法國經濟分析委員會也分析過自己國內生技，主要缺乏公共資金，也沒有美國的風險文化，在沒問世成功之前，很難有天使來投資你。莫德納在成功把產品問世前，就囊括募集到可觀的投資額，這在法國是難以想像的。

看到這裡，有沒有覺得有點既視感呢？
但不曉得法國會不會也有台灣宇昌案一樣的痛苦歷史。

再回到前面因為疫苗周邊被各國看得緊緊的，因此產能都非常辛苦，基本上就要拿到好疫苗又要撿便宜，就得排隊慢慢等疫苗廠做好，或等疫苗產量增加/新一代疫苗做出來，轉變為買方市場就會降價了。

而台灣本來想走美國策略，但通常會被要求「一定要便宜」、「公開談判秘密」、「為什麼不進口中國貨」，同時又不斷抹黑AZ疫苗的狀況下，再加上中國千方阻攔台灣採購疫苗，現在雖然暫時不會進口便宜但效果較不好的中國疫苗，卻只好妥協於等待。

疫苗廠商生不出貨來，不只是台灣很辛苦。在泰國生活的網友Sammy Yang指出：『泰國在去年10月下訂大批AZ疫苗，結果到今年6月初，到貨卻不到12萬劑。』並說：『疫苗短缺問題已經長達半年多，開口要買的疫苗支票周周喊月月開。再說一次，目前在泰國的疫苗只有科興和難產AZ，其他都如同浮雲一樣，更不用提當初BNT要進泰國被千方百計地阻擋。台灣有日本美國陸續相送，泰國只有中國好棒棒送一堆科興。』（附註：美日目前都有捐泰國，除了AZ、科興，還有國藥和美國捐的輝瑞，但泰國人仍對於泰國政府政府不斷添購科興，以及疫苗的到貨率多有抱怨）

疫苗是戰略物資，世界各國都緊握產能，有能力的拼命要做國產開發，只有少數親密友邦會願意提供，例如英國起初不惜得罪歐盟各國也要獨佔AZ產能，敵國當然會利用這個民眾焦慮的時刻，「攻擊你有的，吹捧你沒有的疫苗」操弄民心、撕裂社會。

＃五月疫情的啟示
五月疫情的啟示：沒人願意投資醫療，cost down 精神遇到反噬。讓我想到，去年疫情緩和的時候，辦公室處理的是「自費醫材天花板」的問題，或「防疫補助」發太慢的問題。疫情來的時候醫界是抗疫英雄，沒疫情的時候就是總額管理的小螺絲釘，應該要共體時艱不要讓大家負擔太重。

有人說，疫苗多貴都要買，我們早該買多一點。台灣確實從去年底到今年初訂了一定數量的進口疫苗，但疫苗廠出貨給台灣的速度很慢。想要他們早出貨可以，在研發中先定，而且要加錢。像以色列在極早期就同意以2倍以上價格取得輝瑞疫苗（未公佈價格，據各方報導猜測應為兩倍以上）。但那時疫情平穩時，台灣很難以這樣的價格通過採購。麻煩的事更在後面，若到了疫苗準備成熟期後，此時下命令說一個月內要採買怎樣的大數量，要保證何時要到貨，這些保證通常就只是漂亮欺哄的話語。

今天還有報導指稱：
『日前，輝瑞藥廠首席病毒疫苗科學家多米澤（Phil Dormitzer）脫口說出，以色列是輝瑞疫苗的「某種實驗室」，引發軒然大波。』讓以色列衛生部趕緊出面發言滅火。
當然更不能想像，如果在台灣這樣採購，會引起多大的反對聲浪與風波。

＃閒置設備的壓力
有人說，檢驗能量不足，這點我也深深有感，特別是沒利用這一年買齊高通量PCR。
但在醫院工作的同仁告訴我，如果疫情結束這些高通量儀器閒著，保管單位就會被懲處，除非撥給研究單位，但這時又會爭執是誰買的為什麼給別人用的問題。

有人說，專責病房準備不夠，但疫情來得又快又急，如果我們平常就有備用床，並降低醫療人力負擔，醫院根本不堪營運負荷，而健保也當然不會付錢給你。

在這波疫情中，我們看到PCR的量能確實擴張了3~5倍以上，專責病房的床數也起來了，血氧機、HFNC、單株抗體，突然都變成大家朗朗上口一定要買到的東西。一個月做到這樣，我知道背後有多少人不眠不休的努力。

但疫情控制下來後，希望明年不要忘記救命要錢，培養人才要錢，厚植醫療實力要錢，開發台灣生技也要錢。但我預期，到時多花一毛還是會有人喊著送監察院、投資未來的科學家會先送檢調，這就是過去這十年台灣的血淚史。

我在國防外交委員會一年多了，除了國防以外，最常關心的話題之一其實就是健康，這兩者都是對於未知未來的投資，當你用不到的時候，好處毫無感覺；但當你要用的時候，就太慢了，然後才來後悔。

台灣是一個特殊的國家，在旁邊有飛彈、有病毒，有各種你想像不到的東西隨時蠢蠢欲動。要保島保命，我們都要知道，承平時刻就得多做一步，且要團結同心。

「後疫情時代，我們要面對的是外在環境已經回不去了」病毒不斷突變，世界變得不可預測，臺北市政府每天的疫情會議上，幕僚們必須報告過去24小時全世界及美國新增幾個案例，從觀察國際的趨勢中找解答。

綜觀近兩年的經濟發展，雖然2021年跌深反彈後大部分國家的GDP都增長，可是窮人也在增加。因此積極振興刺激消費外，更重要的是「數位轉型」，從思想、流程到組織都要跟著改變，讓危機變成推進改變的動力。

新常態．新未來
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主持人：唐湘龍 × 陳鳳馨
主題：不是阿富汗！壓垮美國的是通膨？
節目直播時間：週二 14點
本集播出日期：2021.08.17


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主持人：唐湘龍 × 陳鳳馨
主題：「鴻蒙」殺出重圍！打破「美規」神話？
節目直播時間：週二 14點
本集播出日期：2021.08.17


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