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失衡的詭異夥伴關係
陳亮恭
108年健保總額首度突破七千億大關，109年總額恐繼續上升，健保署坦言，若109年健保缺口太大，恐需調漲費率。本報系資料照
現代醫療講究團隊合作，從醫療機構、醫病關係、醫療政策與財務管理都是如此，不同部門或機構間的夥伴關係是醫療體系永續發展的根本。然而，我國目前面臨夥伴關係失衡，影響醫療體系發展及醫療品質提升。
健保署稽核醫院執行分級醫療政策時，發現部分醫院有申報認知落差，沸沸揚揚爭議幾天，為各大醫院的門診減量目標帶來極大挑戰。理論上，民眾、健保、醫院與診所應該是穩固的夥伴關係，民眾繳交健保費後委由健保署管理，代民眾與醫療院所協商醫療費用與把關品質，而醫療院所面對民眾醫療需求提供優質診療後向健保署申請支付，三方的夥伴關係應該是在充足的健保費中提供民眾優質醫療，也透過合理支付提升醫療品質與健全醫療院所發展。
然而，理想的夥伴關係在醫療體系制度未臻完美的情況下，顯得岌岌可危。憲法一五七條中明訂普遍推行「公醫制度」，當時的時空環境承襲歐洲社會民主主義，將醫療院所納為公有，所有醫事人員均為個別議定薪資的公務員，而民眾也沒有就醫自由；健保法四十四條中明訂推行家庭責任醫師制，輔以論人計酬模式（定額包醫制）支付，然而，民眾的就醫習慣從來不是如此，健保署僅能透過鼓勵逐步改變民眾的習慣。然而，健保署並非醫療政策設計與執行單位，只是因為財務誘因的量能，往往被視為醫療政策最有力的執行者。
民眾面對病痛時，考慮的不是國家政策、健保財務、轉診制度等，而是自己的生命，並將之視為健康的基本人權，深怕任何延誤都會造成終身悔恨。當健保署透過提高部分負擔差距，導引民眾分級就醫時，民眾便訴求先處理醫療浪費，健保署只好回過頭來持續檢討醫療院所，用「浪費」來定義許多的醫療行為。這是個失衡的詭異夥伴關係，為了民眾自由就醫的權利，健保財務、醫院經營、國家醫療照護體系的建置等議題，都變成民眾就醫權利大旗下的次要議題，一個無法永續發展的困境越滾越大；最終不是費用暴漲難以管控，就是費用大幅折扣下受限的醫療品質，抑或是醫療紅海不再吸引優質人才。無論是哪個情境，都是全輸的局面。
健保署門診減量政策透過財務核扣的方式提升醫院執行力度，然法規並沒有醫院可拒絕病患的依據，在民眾就醫習慣未有改變時更難以落實。日本設定在二○二五年前達成醫療體系改革目標，強化社區照護體系，財務面大幅提高急重難症支付，未經轉診自行至大醫院就診將負擔高額費用，而醫院也可能因轉診病患比例過低而受罰。部分大醫院將門診轉型只接受轉診病患，不對外開放，以同時提供胡蘿蔔與棍子的策略重建民眾與醫療院所的夥伴關係。
處理眼前的困境難有完美解方，但僅透過健保署對醫院採取的單方面財務手段，恐難真實達成目標，很多醫院管理大師暢談各種行政管理策略，以達成健保署要求，但改變民眾就醫行為才是分級醫療的目標，應以使用者為考量的設計思維，深入探究民眾就醫選擇的動機，由民眾眼光去重新定義醫療夥伴關係；若不由民眾端啟動，任何管理手法與行政策略可能都無法成功。 （作者為台北榮總高齡醫學中心主任）
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