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同時也有1部Youtube影片，追蹤數超過24萬的網紅唔熟唔食 Cook King Room，也在其Youtube影片中提到，煎牛扒唔可以墨守成規，無一定嘅時間，亦都唔止係落鑊煎。 今次開箱片，一條5.8kg嘅原條黑安格斯西冷可以做啲乜？可以點保存又唔會變黑？ 今集再講少少其實變左色嘅肉係點形成，同埋仲食唔食得。 PS: 呢條唔係廣告，我俾足錢買嘅，真心分享? #黑安格斯 #西冷 #食譜...
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右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。
與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。
在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
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【雖然這是一個湖南爸爸走火入魔的故事，但絕對沒有辱華 (尚氣) | 盧斯達 on Patreon】
一向對 Marvel 有成見，但我喜歡《尚氣》。這是一部像電影的電影，故事相對獨立，喜歡看動作電影的人也會收貨。這更像一部被公司創意限制而不能發揮所有潛能的單頭作品。
作為沒有腳的雀仔，軍閥父親組織家庭過平靜生活，解散了組織，武力真空，仇人上門打死了愛妻。梁朝偉又戴上十環重出江湖，他想兒子繼承他的武力，能夠保護身邊人就不需要面對失去愛人的痛苦。導致一對子女極度恐懼而逃離祖國，兒子去了最不一樣的美國，女兒也去了澳門做地下格鬥場賺錢。兒子承受期望的重擔，女兒承受被忽略的重擔。
電影的前半段是最 raw 最成功的，編導們將這部片的根基設定為「家庭倫理劇」而不是科幻、超級英雄電影，那是這部片最不 Marvel 的一面，導演也用大片寶貴的一些時間交代新一代 ABC 背負來自中國的家族豐滿期望，但在新環境力爭上游卻是現實骨感。婆婆輩問尚氣何時和女朋友結婚，她越慈祥越真心，作為後輩就越尷尬越有壓力。
劉思慕不像先前人們預計一樣僅是一個路人，他其實會演，但無疑他在戲中是一個 socially awkward 的存在，這個設定在父親大人的閃回劇情中慢慢獲得處置。當你父親是一個恐怖份子，而且精神開始有問題，你自己也是一個殺過人的殺手，而你理論上正在著草，躲在一個遙遠的地方，當然會 socially awkward 和自我封閉。尚氣和疑似女朋友代表著廣義的新一代，有無窮力量但缺乏方向，仙境老人家後來慈祥地教誨：沒有靶而猛射箭，只是無的放矢。
但係
你仍然能夠感受到那種「迪士尼」的 cliché。當尚氣在巴士上勇猛打人，觀眾嫌看不夠，但電影還是要中斷它，鏡頭轉到一個彩蛋角色在現場直播打鬥。當尚氣好像很沉重地交代自己的過去，「適當時」又要插入一些緩和氣氛的笑話。最後的 CG 神獸大戰當然也取代了徒手和兵器搏擊。梁朝偉帶兒子來到一間類似一代宗師茶餐廳的地方，在兒子面前手刃仇人，那一場就相當有化學作用，而可能挖深了氣氛就會很可怕，所以又是交代得點到即止。
尚氣和爸爸的對立與和解也是意料之內。《尚氣》的好在於前期故事設置，它找來梁朝偉、元華、成家班等人，致敬了大量港產功夫片，整件事本來十分生猛，但迪士尼必須置入一些意料之內的發展，對我們來說是打斷情緒的東西，但對美國人來說可能是這種節奏才算老少咸宜。令我聯想到在環球影城坐的 3D 過山車，車上到一個高位，是為了之後急速俯衝，這是我們預期中的事，因而 satisfaction moderately earned。過山車沿路特定路段就會出現催狂魔來嚇你，迪士尼電影的節奏也是這樣一個高度控制和釋放期望的藝術。
效力 DC 多年的 Zack Snyder 經常被問到怎麼看 MCU，他大概是這樣回答：MCU 是另一種電影，但他們全心全意去做，做到極致，他本人也對這種 sophisticated 的技藝表示欽敬。
迪士尼希望多元化，繼彈指大魔王之後，他們終於又能拿出一個道德立場模糊的反派，但種種改變只能成功了一半。改革，不可以革了自己的命。
外國有人這樣歌頌梁朝偉的演出：梁朝偉就算是夢游交出的表演，也足夠令「文武」一角在整個系列彈出。雖然文武已經算是多層次的角色，但梁以前演過的角色複雜得多。他私人貢獻一些角色研究和設定的功夫，已經令整部片飽滿得多。然後你看見他真是游刃有餘，雖然在片中武打風格霸道，但梁朝偉同時是打起演技的太極，片場中的遊戲三味，演得毫不費力。
「梁朝偉指導」的文武這個角色有巨大威脅感，因為他是個情緒有問題而不自知的人，想到妻子會寂寞，子女離家出走會氣結，然後他會在某個時間點將怒火發泄給世界。梁朝偉說，他們不肯從，就把全村燒掉，一點不在乎，又好像清掃蟲子一樣平常，這一下真把角色寫滿，這是一個反社會人格。
文武設定上是一個活了千年的人，一隻不用吸血、可以見烈陽的吸血鬼。吸血鬼活了那麼久，活過所有的滄海桑田，食鹽多過元華食米，他的道德觀、時間觀、人生觀也肯定相當不同。小說中有很多吸血鬼因為不會死而陷入存在和人生無意義的存在主義危機，文武應對存在的空虛便以「汗」的名字東征西討，直至他沒有可以再征服的對象，這不是一個穿西裝的秦始皇或漢武帝？一開場有一些古裝文武攻打西域的片段。文武若有一千歲，他在中國見過甚麼？從西人的角度來看，文武的背後有著成吉思汗的陰影和威勢——唯一有能力征服世界的亞洲人。
一千歲的文武，是一個「活著的中國」，中國傳統和思想就在他身上，他在一千年裡面殺了無數人、攻陷無數國家，被冠以「汗」的稱號。現代來臨之後，文武也「現代化」，採用大量西洋科技。他有大量現代武器，學會了多國語言，穿起好看的恤衫，但他心底裡仍然是一個古代人，古代人就比較習慣用暴力解決問題，也習慣用絕對父權統治家庭。
如果考慮文武的背景，他在戲中表現的冷酷無情和格格不入，其實只表達了本體的一小部份。美國觀眾如果明白中國人家庭關係，恐怕也會覺得梁已演得十分溫和。兒女的獨立人格、女兒的教育權甚至人權這個概念，可以想像根本不太存在於文武的認知。但梁朝偉自然也像處理易先生一樣處理文武，他是愛子女的，只是用一種蜷曲和強加的方式。「自古以來」就存在的文武，不是越活越通達而是越活越沉迷。
在電影中有一兩句交代尚氣來自哪裡，尚氣來自中國湖南。這是一個湖南青年的父親得到絕對權力 (十環) 之後走火入魔，最後成為恐怖份子和地下皇帝的故事——聽起來很辱華，但其實迪士尼機關算盡，一個辱華的位置都沒有。十環幫最後倒戈和大羅人民並肩作戰，文武去到最後發現愛妻之情被黑暗生物利用和蒙騙，把十環傳給兒子幫忙收拾局面，所以嚴格來說文武雖然是 super villian，但其實也不是「奸角」，即來自中國的他們並不是美國真正敵人，兩者還是可能停戰或者合作。這真是伸出完美的橄欖支，只是不知會否得到完美的體諒。
當然，美式混血精神還是王道的存在。尚氣去澳門找妹妹，二人打交，妹妹問：美國使你變弱了？尚氣沒有答，後來電影說出這不是「弱」，而是美式英雄精神可以相通於道家的以柔克剛理念。尚氣本來是一個殺手，但在美國過上了「正常生活」，雖然有自我訓練，但日常生活基本沒有動手。尚氣由一個加入爸爸報仇行動的兒子，之後變成一個有正義感 (巴士救人)、有同情心的人，為甚麼？是因為他住在三藩市。雖然他流著華人的血，卻是美國社會和文化製造了作為英雄的尚氣。
如果拋開大羅的中國神獸主題樂園、華人父子大對決表皮，你會發現這也是一套骨子裡的美國電影，它嘗試 (自以為) 理解華人文化，卻沒有紆尊降貴，也同樣歌頌美國理想。這電影本身就是充滿混雜元素的大雜燴，就看廚師這碟炒飯能不能炒得活色生香。在這裡你會看到徐克的武俠電影、成龍的功夫電影、王家衛的抒情電影、李安的家庭倫理電影、功夫熊貓式的仙境中國、還有美式的 Lovecraftian 魔龍作為最終危機。慣穿全片的小心思，是張開了的掌打贏了緊閉的拳頭，呼應對西人最大影響力的《臥虎藏龍》。
父親作為帶來威脅的一極，尚氣靠著美國精神和大羅 / 中國背景將其戰勝，電影試圖接通美國式鋤強扶弱理念和傳統中國的血脈肉身，而產生新物種。美國以個體形成集體，中國以集體形成個體。
作為文化工業，這部電影不只講述了尚氣本身，也講述了美國對吸收外來物駕輕就熟的文明特性 (或優勢)。活了一千年的暴君終於死了，但美國接過了暴君的血脈，將「年輕人」拉了過去。這可能才是尚氣遲遲無法在某些地方上映的深層原因。即使迪士尼有多試圖合家歡、有多不願意得罪各國文化，美國文化崇尚個人超越、崇尚見義勇為這一點，對「文武」而言可能都是頂撞和不孝。
這部片也後設地評論了劉思慕、梁朝偉等人。有人說尚氣在戲中沒甚麼成長。其實劉思慕能接到這個角色，早就於戲外完成了「成長」。尚氣在劇中表示被誤會為韓國人就是自己抽自己水，影射他曾參與的一套由韓國人主演的劇集。而他做泊車仔的部份，則對應了他以前要拍 stock photo 的艱難日子。你以為尚氣打出「如來神掌」還未算大成長，但尚氣的成長早就通過後設評論現實中的演員劉思慕而另類完成。
「文武」也像融合了《英雄》劍客、易先生、王家衛感情宇宙男主角等角色。這些角色對天下、女人、武道的情心款款，在這套美國片裡面也成為了受評論的素材。理想中的傳統男人，在 21 世紀的當下遇到了不能適應的困境，兒子漸長而可能挑戰其權力也是困境，文武面對困境的方法是訴諸屠村和鎮壓，使用十環打碎了「牆」，將背後病毒般的魔鬼散播出去。
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