右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。
與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。
在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
如何避免經皮毒 在 [心得]無孔不入的經皮毒洗髮精或保養品也致癌? - 批踢踢實業坊 的推薦與評價
圖文好讀版：https://goo.gl/bf4PL
除了吃進去不好的東西很容易經過腸道吸收進入人體的循環外，
很多人忽略的是我們生活的周遭有更多有害的物質值得我們去關注，
汽機車排放的廢氣、加熱過後釋出毒性的飲食器皿、
長期使用覆蓋皮膚的化妝品保養品等，人們對於經口攝取的飲食會比較小心，
謹慎地挑選食物，對於透過呼吸、皮膚侵入的毒素卻少有警覺，
這也是為什麼我們常聽到某某朋友很注重飲食，清淡低鹽少油外更不吃任何「人工」食品
，最後卻還是不幸得到癌症，癌症的產生大多與生活習慣息息相關，
長期沉浸在有毒致癌因子環境的影響造成的細胞病變案例可能更為廣泛。
這篇文章小編就針對日常
生活非經口的毒素，帶大家來認識常被大家所忽略的經皮毒！
日常生活中我們會大量接觸石化製品，而這些有害物質有些會引起皮膚障礙，
有些則被認定具致癌性，又有些被認定為「環境荷爾蒙」，
環境荷爾蒙是許多化學物質的總稱，這些物質進到人體後會影響荷爾蒙的分泌作用，
進而影響身體的調節作用，例如燃燒塑膠所產生的戴奧辛和塑膠製品中的酚甲烷，
會產生和女性荷爾蒙相似的作用，子宮內膜症及男性精子數量減少等生殖功能障礙，
都與這些環境荷爾蒙脫不了關係。
許多人因為看不到從皮膚吸收的途徑而忽略，簡單舉個例子就知道，
當我們擦蚊蟲藥膏或是貼痠痛貼布，隔一段時間後可以感覺到症狀減緩，
這是因為藥效透過皮膚吸收而發揮了作用，可見這些分子是有辦法透過皮膚穿透到
皮下組織的，那具有毒性的物質就更不用說了。
入侵過程
皮膚是人體最外層的保護膜，結構分成最外層的表皮、
表皮內側的真皮和真皮底下的皮下組織，而皮下組織含有大量的脂肪，
這些脂肪有時會累積經皮吸收進入人體的化學物質，而表皮最外層的角質層
皮膚本身會不斷進行代謝作用，基底產生的皮膚細胞慢慢會往上推擠變平坦，
最後轉變成角質層，角質層有防衛護膜的功效，外面有體內分泌的脂質包覆，
角質細胞也有角質蛋白及神經醯胺脂等成分，都是具有防止外來物入侵的作用。
但是既使如此，皮膚還是無法完全阻隔全部的外來物，還是會有皮膚接觸物質的 0.5%
濃度會滲透到皮膚內部，（另外也有研究發現，脂溶性物質會比親水性來得容易吸收，
這也是會什麼多數藥品會做成膏狀），而這些物質會經由淋巴管或血管進入循環系統，
而一部分會殘留儲藏在皮下組織，必須經過很長的時間才有辦法漸漸排出體外。
與其它吸收途徑比較，經皮毒攝入物質的代謝時間會拉長，如果又是每天都會接觸到有害
物質，日積月累殘留沈澱皮下組織的毒物，便會對身體造成一定程度的負擔及危害！
易造成經皮毒影響的對象
皮膚溫度高時
皮膚的吸收率與皮膚狀態有所關聯，溫度越高化學物質就越容易進入，
所以像用熱水洗澡時候，我們所接觸的沐浴乳、洗髮護髮產品時，更需要注意！
皮膚受傷時
受傷或生病的皮膚角質層已經受到傷害，等於是身體完全沒有屏障，
使得化學物質變非常容易侵入人體，這時候吸收率就不是 0.5% 這數字了！
（另外有些化學物質也會破壞皮膚的狀態妨礙角質護膜的效果，
例如合成界面活性劑的硫酸月桂酯鈉，就會破壞皮膚角質細胞的細胞膜，
有促癌的可能性）詳見：SLS 及 SLES 真的會致癌嗎?
較薄角質的皮膚部位
角質層越薄的部位便越容易入侵，例如眼瞼、生殖器周邊都是角質層比較薄的地方，
吸收率與手腳相比可以差異到四十倍左右！
老人與小孩
不同年齡的皮膚狀態有不同的吸收率，一般來說老人與小孩的皮膚比較脆弱，
因此比較容易受到外來物質的入侵，而幼兒的臟器也還未發育完全，
代謝作用無法完全發揮作用排除毒素，因此更應避免含毒物質的使用！
除此之外，影響經皮吸收的因素還包含：接觸物質分子的大小、接觸量、濃度、
化學特性（化學結構、脂溶性於否、電離狀態）、角質層水分（含水量越高吸收率越高）
等都會有所影響！
日常用品中哪些含有有害物質
以下為生活中常用日用品含有有害物質的名稱，不同廠商標示的方式與名稱也會不同、
各位在購買這些日用品時應該注意看看是否含有以下成分，
避免購買到對身體有害的產品，保護家人及自己的健康：
詳細表格：
https://goo.gl/bf4PL
合成界面活性劑（LAS、AS、AES、AE etc.）
合成界面活性劑用於各類型的清潔劑、化妝品、牙膏、洗髮精等，
天然的界面活性劑僅有脂肪酸鈉與脂肪酸鉀兩種，使用後容易分解，
而合成的多以石油為原料的產物，不易分解在大自然中。「烷基」「十二烷基」為
常用界面活性劑的名稱，而「苯基」「石炭酸」等就表示是以石油為原料的產物。
長期使用這些合成界面活性劑會造成皮膚障礙（過敏、異位性皮膚炎、富貴手）、
致癌性（致癌物質會再合成界面活性劑的幫助下，順著淋巴管移動，
最後停留累積在器官組織而產生癌症症狀）、溶血作用（因為會破壞細胞膜，
因此在流入血液時也會破壞紅血球的細胞膜，造成血紅蛋白無法攜氧導致貧血）、
肝功能障礙、生殖障礙等。
防腐（抑菌）劑
防腐劑這些成分有抑制微生物及黴菌的作用，以苯甲酸來說又稱安息香酸，
因水中溶解度低，故大多數使用苯甲酸鈉、鉀兩種鹽類。根據 WHO（1994）規定，
使用苯甲酸鈉的限量為 1.0g／kg （國際化學品安全署的研究發現每天攝入
647－835mg 每千克體重的苯甲酸鈉不會對健康產生負面影響），苯甲酸進入人體後，
大部分在 9－15 小時內，可與甘氨酸作用生成馬尿酸，從尿中排出，
剩餘部分與葡萄糖化合而解毒。故符合標準者，對人體無害。
因上述解毒作用是在肝臟內進行的，故肝功能不好的人要盡量避免使用。
長期使用可能對皮膚造成刺激與紅腫，濃度提升到 0.2% 會立即引起一些人的皮膚反應，
由紅斑轉變為非免疫接觸的蕁麻疹症狀，另外以常見防腐劑對人體毒性大小為：
去水醋酸鈉 > 苯甲酸類 ＞ 對羥基苯甲酸酯類 ＞ 山梨酸類。
山梨酸及其鉀鹽雖然成本較高，是常用防腐劑中毒性最低的，
山梨酸有逐步取代苯甲酸的趨勢。
兒童、孕婦、肝功能不好的人等，不可食入過多的防腐劑，以保護身體健康。
不得以，則選擇低毒性山梨酸防腐劑的食品。
（另外也有研究指出苯甲酸與過動兒的關係）
避免經皮毒方法
選對產品：選購沐浴乳、洗髮精、面膜、化妝品、保養品等會接觸到皮膚的家用品時，
看清楚（看懂）成分標示，有上面出現過的化學物質盡量不要使用，
並且挑選有信譽的產品比較有保障。（保養品化妝品成份安全查詢）
購買前先測試：每個人對於不同的產品反應或效果大不相同，購買前可以拿試用品塗在
手臂，幾分鐘後看看有無過敏或不適的反應，若無法試用，買回家使用過後有紅腫瘙癢
不適等症狀，應該暫時停止使用並咨詢皮膚科醫師
縮短使用時間：產品停留在皮膚的時間不要太長、頻率不要太高，
沐浴乳洗髮精使用後應清洗乾淨不殘留，敷面膜的時間不要太久（10 – 15 分即可），
頻率不要太高（每週 1 – 2 次），若是有不好的物質也不會因此而吸收太多
輪流使用原則：不要太死忠的使用同種家用品，每次用完補貨還是再買相同的商品，
若剛好那沐浴乳或保養品等含有沒標示出的有毒物質，
因為毒性會長期累積在體內，兒童（吸收能力佳）、孕婦（毒性會透過胎盤傳給胎兒）、
肝功能不好的人（身體解毒能力差），都應該避免可能累積毒物的情況發生
結尾
記得小編高中時化學老師曾說過，「人工合成的東西真的不好嗎？」
一般人對於「化學」總是會與「毒性」扯上邊，殊不知有些人工合成的食品添加物反而
比天然的東西分子結構更安定，更不會傷害人體。而「有機」「天然」
等媒體操作出來被商人濫用的行銷詞彙，有多少是符合高標準的檢驗流程呢？
這些議題都是與人們切身相關需要深入瞭解的知識，不要只知道片面的資訊，
讓媒體影響造成不必要的恐慌或是盲目追求受到包裝的產品！
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