在德國生活多年後，來到奧地利對我來說幾乎是歸零重來。
你或許會認為，德國和奧地利基本上都說德語，地理區位又接近，不是應該差不多嗎？然而，有這種感觸的不只是我一個人。一位來自柏林的德國記者說，自己當年去奧地利工作，才剛下火車就碰到方言發音帶來的文化衝擊。而他的一個奧地利同事更誇張，在去德國出差時與計程車司機聊天，結果......
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地理區位意思 在 Dr. KuanKuan 眼科官官醫師 Facebook 的精選貼文
只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所，再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐，高揚威診所真是潮到出水。
開業術不稀奇，但有沒有聽過山地開業術。
全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣，開張至今已第二十五年業績仍持續成長，連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」，媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分，但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務，醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。
還在學生時代，我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」，是一種悲憫的代償獎勵機制，到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎，藉由引擎來驅動飛輪（flywheel），讓更多資源引入偏鄉，讓更多利益回到原住民身上，甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位，成為計畫領頭羊，營造與政府互利共生的關係。
最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。
成效驚人。
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這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪，同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快，又不斷拋出大量數據，理解錯誤盡請見諒。
高揚威醫師，自稱兇悍的泰雅族人，家醫科醫師，綽號山大王，老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英，但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務，復興區位於桃園的東南角山區，地廣人稀，山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯，薪水高，事情少，還以對當時來說先進的聯合與分潤模式，串連各山地衛生所取得不錯的成就，但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業，開業地點就在衛生所旁邊一條街。
講到這邊，高醫師介紹開業術第一堂課，人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人，復興區只有一萬出頭，這樣開業可以賺錢嗎？一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運，但佔了桃園市三分之一土地面積，人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎？高醫師接著指著牆上的地圖，分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點，復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係，而泰千位於人口更稀少的羅浮村，但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。
復興鄉不僅不是蛋黃區，連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區，只要量做得夠大，服務夠多元，蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。
而且蛋殼上一點點的醫療資源，就是居民的全部，沒有就真的一無所有。
事後證明，比起衛生所，私人診所的彈性與自由度更高。
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本來大家都勸他不要出來開業，放棄幾十萬收入與半退休式生活，高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人，結果開業第一天八十幾個病人，第二個月每日破百，一路到今天，一個月四千五百多單，成為山地無合理門診量限制的醫院。
診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長，一樣旺盛。
這根本不是一間正常的診所會做到的規模，即使是平地也是很誇張，或者應該說只有山地才能夠這樣做，而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所，所以別具意義。
當然這些是靠努力換來的，二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療，這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著，如免收掛號費讓原住民願意看診，高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人（比想像中的還要多得多），然後自動化病歷，藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。
能來看診的人最少也是是亞健康，那來不了的呢？高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所，他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場，每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船，將生病的人一網打盡。各種疾病需求，各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點，都來到家門口了，就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中，因為許多原住民工作為粗重活，常常腰痠背痛需要貼布。
再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所，服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠，常常聲音跟影像對不起來，所以發展出三線平行連線的方式，影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞，三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童，也是送出部落醫療需求的即時狼煙。
後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務，但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了，必須要做，因為在深山裡，躺在家裡的患者實在太令人難過，一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行，一個月一百八十個案，一個給付八百，加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道，居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整，但細節太多，我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖，出來發言可以獲得什麼影響力。
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診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網，還有長照賦能的據點，本來想要連護理之家都做，但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點，天吶是A據點，可能是我孤陋寡聞，沒聽過哪間診所接下A據點，A據點負責個案管理與發派，是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀，一把醫療，一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。
提到與政府合作的計畫，他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元，有多間民間企業來標，衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求，講著講著，衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務，以復興區稀少的醫療資源而言，長照醫療的部分當然是送他這邊，穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道，長期而言人和絕對是重要的，高醫師也講了許多，但是運作過程橫跨年度實在太長，人員太複雜，我實在記不起來就省略不提，結論是平時就要親切待人，譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師，照顧了胃也照顧了心。
其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係，兩邊彼此需要，政府需要偏鄉成績，而全桃園只有一位高醫師；而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫，不外乎就是四點：必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。
最後是現在全台灣有三十幾間山地診所，有十八間高醫師有參與輔導，將模式 ditto 複製出去，包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是，實在太帥。
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雖然整個話題都是數字，但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的，就算有錢也做不來，需要強烈的動機與靈活的身手，還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事，但絕對不是終點，高醫師就是最好的案例，甚至連後事都投入其中。
在巡迴的過程中看到一些有趣的設計，比如桌機一體的看診電腦，宏碁筆電黏在小邊桌上，下面連接網卡與電源，螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機，裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計，高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐，讓即使是司機大哥（兼護佐）也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。
巡迴車的部分，是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援，有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面，寫的真的是很可愛很真摯。
對我來說，高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。
政府資源、民間資源、慈善資源。
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回到飛輪，什麼才是山地私人診所的飛輪呢？總結以上，首先飛輪的目的地不是最高獲利，而是原住民健康品質，因此需要多樣化全方位（但不那麼賺錢的）健康服務，這群服務，即便有現有的公共健康資源，仍必須細心分別對接到各個項目，因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。
越大的診所規模，各項目計劃可以共享固定成本，多餘的經費便可以多聘人，或是更好的分潤，讓更多人願意來一起幫忙，提升照護品質，讓診所規模更大，於是循環。這是我今天學到最大的收穫。
今天的課程彷彿公路電影，一路聽高醫師滔滔不絕，在北部橫貫公路的部落與部落之間移動，停下來便看診，動起來便分享，一路到晚上。晚上烏漆媽黑的，司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩，還好沒事，真是嚇死我也。
在沒有路燈的山溝旁，看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查，即使是路邊還是聖光滿滿，亮亮的。
社區醫學真是有意思！
地理區位意思 在 蕪菁雜誌 Facebook 的最佳解答
花了一陣子詢問專業人士，有關囤房稅跟土地活化等問題，年齡從30-70都有，大致上可以整合出一些共同意見，這篇算是意見整理，重謄成一份較有連貫性的說法。
首先，就是年輕朋友最在意的，囤房稅對於打房有沒有效果？答案是：沒有。
請從圖一開始看，這張用電表可以看出，台灣空屋最多的是農業縣市，而不是六都。帳面上數字的空屋，大部分都來自繼承鄉下老屋，也就是你的阿公那一輩住鄉下，你爸來台北打拼，辛苦買了一棟房子，然後阿公這兩年掛了，鄉下老屋就被你爸繼承，帳面上就有了兩棟房屋。
但這棟鄉下老屋基本上已無價值，甚至被農地包圍，距離最近的交通要道與大眾運輸中心，可能車程都要30mins。除非遇到很好的機運，不然繼續擺著幾十年，恐怕也就只是擱著，賣不掉也租不掉。
依照目前資料來看，較多年輕朋友想要居住的六都，空屋最多的問題是房屋老化，超過40年以上的老屋繼續租售，但其居住功能與消防安全實在難以加強，與其砸大錢修築，不如直接把公寓都更成大樓，還可以增加空屋率。
但，最多人擔心的是，這不是會提供炒房的誘因？坦白說，有需求才會炒房，你看過建商炒作開車2小時才能抵達的地方嗎？1小時跟30mins的區域，價格就等比下降了，這從591等房屋仲介網查一查就知道。
對於投資客炒高房價的對策其實不多，想要用囤房稅來處理，效果極低。第一個面臨的問題就是，你幾棟房子以上才算囤房，有無清楚定義？若清楚明訂第4間以上要課徵囤房稅，也是沒啥用。
一個炒房大戶是炒不起一個區域的，要很多小炒家才玩得起來，對這些持有房屋個位數的炒家來說，大不了找家人當人頭持有。對有十位數的大戶來說才會痛，但說要有多痛，取決你的稅率，稅率若沒有高到炒房的利潤，也是沒有用，但要高到多少才叫做合理？
另一個方案是，把囤房標準，從個人擴及家人，這也有幾等親的標準，而且非常容易打到無關人。設想一家4兄弟，總共8間房，這算合理還不合理？每人平均2戶，似乎不算囤房，但實際上是3人各有1間，剩下1人有5間，他就算囤房，你要怎樣確保可以課稅到他，以及不會讓他分散房屋給家人持有。
我們現在合併第二張圖來看，可以發現雙北的空屋率低於10%，鄰近的桃園與基隆超過10%，但房價所得比幾乎只有雙北的一半。這說明了北部地區不是空屋不夠多，是人們不想住得離雙北太遠。若拿桃園當作例子，我們會發現桃園的房價也是跟交通設施有完全正相關，距離交流道與軌道建設超過30mins以上的地區，房價相較之下幾乎是一半而已。
若要增加雙北地區的空屋供應，擴大生活圈機能來看，只有兩條路可以走。一條是擴大交通建設，把桃園南北多兩條軌道運輸串起來，讓人們可以用不到1小時的時間抵達雙北，不然怎樣打房都沒有用，需求就是在那邊。
另一條路就是工業區的30年計畫，也可以稱小型的區域平衡。從基隆到桃園，算是北部生活圈的範圍內，小型工業區還是很多，有不少閒置工業區土地沒有開發。這些工業區土地不是沒人要租，是地主不想要租，他們想要的是變更地目，等待政府的大型開發案，一次賺他個十億八億，所以寧可閒置，組團體遊說政府開發，也不肯出租。
這不是不可能，馬英九時代還真的讓步過，桃園航空城就是一個典型案例，先畫了大餅，規劃未來是自經區，讓每個地主都寧可等，也不要出租土地。這有兩個副作用，一個是閒置土地與廠房太久，形成治安死角，另一個是人口被推到市區，更加擁擠。
解決方案是，推動工業區土地閒置稅，沒有出租超過一定時間，就課以重稅。逼地主將土地活化使用，即使短期倉儲出租也得做。目的在於，讓工業區重啟機能，增加勞工就業機會，一旦工作機會變多，相關消費店家也會變多，10年後就會有勞工住宅的需求，依法規就得要設立學校跟公家機關。也就是我上一篇提到的產業聚落發展模式，只是這次由政府側面推動。
對地主來說不見得是壞事，長期出租會有固定收入，而20年後產業聚落興起，白領階級會推動此區的住商發展，屆時順水推舟參加都更，轉成住商大樓，也可以達到原本的目的，只是花很久時間而已。但就以國家整體角度來說，總比硬劃設開發區，吸引大量投資客炒房，然後賣不掉形成鬼城，還卡住大筆資金無法流動來得好。
不過，以上的說法是著眼在北台灣的開發，國家整體角度來說，國土規劃與區域平衡會比較好。像是柯文哲說甚麼首都生活圈，基本上就是只講好的不講壞的，世界上的大都市多是自然形成，在區位適合的條件下茁壯，洛杉磯整個生活圈將近3分之1個台灣，溫哥華人口只有雙北一半，生活圈面積兩倍以上不止。
要拿東京都當例子，也得看看人家周邊支撐的衛星都市有多少，地理環境與交通如何，以現在的狀況來說，台北人應該積極的開發金山、萬里、瑞芳與八里吧？怎麼看來沒多少人提過的樣子，更不要提多丘陵地形的困難。要弄首都生活圈，更快速的方法倒是有一個。
遷都到台南，把雲嘉南高全部整合進去。平原遼闊不用說，有足夠的地方夠我們玩模擬城市與鐵路大亨，重新設計規劃一個超巨大的新首都，保證花的錢會比把北部丘陵地弄成世界奇觀來得省。不想圖利南部人，那不然遷都到我老家桃園，還沒開發的空地比台北市多的多，平坦又不會遇到火山跟地震危險，重新規劃的潛力鐵定高於台北，為何不？
咳咳
我的意思是，囤房稅跟首都生活圈這些，長期效益遠遠不如你新都市開發，以及國土重劃。中期來說，拉多條軌道建設，輕軌啥米都好，延伸到新北的偏鄉或是桃園的沿海區，都還有促進區域發展的效果。就算短期好了，你不如成立物業管理中心，把大量租房統一管理，或是發放年輕夫婦或是單身的租屋津貼，也還是比單純打房來得快。因為就算現在台北市房價腰斬，年輕朋友還是買不起。
除非我們要共產主義，直接宣布每人最多持有1間房，超過的就沒收，公家配發給大家，要嗎？
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