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看到最近宅女小紅跟麻醫都提到關於減肥針的文章，不難看出這個藥物就是藉由藥物的副作用—-噁心嘔吐、腹瀉、腸胃道不適、消化不良、味覺障礙、延緩胃排空等等讓你沒有食慾吃不下東西而瘦。

而且腸泌素本身是個「進食」就會自然分泌的激素，若並沒有缺這個激素、分泌也無問題，在「沒有進食」的情況下，外力打入這個激素⋯⋯我覺得有點害怕，就像當初用甲狀腺素當瘦身藥的人，後來發現幾例甲狀腺萎縮變成甲狀腺低下的例子。藥物本應治療不足，那如果原本功能正常，加諸外力下，身體是否有相應的反制機制？要夠久的時間觀察才知道。

這讓我想到昨天一個門診的case，來找我的時候體重約莫是87kg，BMI=31.6。曾經因為憂鬱症沒食慾吃不下東西，幾個月暴瘦到37kg，後來開始正常吃喝後慢慢來到57kg上下，到卻在有一天， #飲食完全沒有改變也沒有多吃的情況下， #六週胖了20kg。

可怕的是，她發現再怎麼少吃，不要說瘦下來，根本只能延緩體重上升的速度，直到上升到87kg，她覺得無計可施所以來找我。

#這就是我不贊成一切靠外力抑制食慾減肥的原因
「飢餓」感雖然跟很多激素的分泌失調有關，但最根本的，不過是人類為了生存攸關的 #身體警訊。
#肥胖是營養不良的病，不是單純熱量過剩這麼簡單，最原始的「營養沒被餵飽」這件事若被忽略，而只是暫時用外力抑制身體發出警訊，匱乏的情況只會越來越嚴重。

#然後有一天微生物們總是會加倍討回來的
#當宿主營養匱乏而微生物只能自救的時候
為了存活的微生物們，便會改變熱量跟營養吸收的方式。

自然界的例子，就是冬眠的動物跟庭園林鶯。

庭院林鶯會在適當的時機突然變胖，因為每到夏天牠們必須飛大約四千英哩橫越非洲薩哈拉沙漠，所以牠們會在飛之前大量進食，內容從富含蛋白質的昆蟲，改為高糖高油的莓果跟無花果，數週體重可以增加一倍，就好像身體裡有個開關，到了適當的時機，就開始大吃，然後完成旅行後，體重又回到原本的樣子。這其中發現有趣的兩個問題：

第一個：怎麼可以一次吃那麼多東西然後快速儲存成為脂肪？就像這個case，只是吃正常食物的情況下怎麼有辦法6週增加20kg，不要說一天吞下3666卡，她平常吃得很少，常常連1500卡都不到。

第二個：如果把庭園林鶯關在籠子裡，餵一致的正常飲食， #牠居然會在遷徙時機到時突然變胖，然後在 #遷徙時機結束時突然變瘦，儘管他沒有多吃也沒有多飛。

懂了嗎？ 是牠身上的微生物依時機在決定胖瘦。
#跟他的飲食和運動無關。

因此我常常在思考，這些用外力暫時抑制食慾後的人們，會不會像安眠藥一樣，越來越沒有效力，然後有一天停藥後瘋狂大吃？或是有一天，即使少吃多動，那些微生物還是會討回牠們當初欠缺的熱量跟脂肪？

藥物的製造，是神給人類智慧的產物，跟火和武器一樣，可能救人，也可能有天因為人類的自作聰明而導致自然反撲的結果。

一切還需要更長時間的觀察。
莫忘人類只是宿主，而且誰是客人，誰是主人，還不知道呢⋯⋯⋯

這本書是當初我進陽明臨醫所博士班，我的指導教授吳俊穎贈送給我的書，也算我的啟蒙恩書，推薦給大家。

#藥物畢竟不是零副作用
#合法藥物使用時也請跟您的醫師討論
#藥物不一定不好只是我個人不會推薦

好文分享- 作者 林思偕教授

最近我全程參與了兩天的PALS訓練課程。

感謝吳昌騰主任，黃一安醫師，張明瑜醫師，張郼榮醫師的熱情分享 。 我收穫良多。

我的感想：
PALS課程的目的不只是教我們如何對孩童進行CPR，也在迅速辨認出正在傾頹的小生命， 避免他們走上「急救」的惨烈戰役。

我常常擔心。看我門診的小朋友， 當時還好 ，回家狀況卻迅速變壞 ，回來急診時已經積重難返。

上了這兩天課。四位講師告訴我 ，不同階段的兒科疾病，果真變化莫測。

要預測哪一個孩子病情會變壞， 有一點像在比賽途中，預測誰是10000公尺長跑比賽的贏家。

有時候，一位參賽者始終領先群倫，到最後一圈才被追過。

有時候，在全程25圈裡面的前24圈半，會有一群參賽者不分軒輊的跑在一起。

直到最後200公尺，才有其中幾位脱穎而出； 到了最後30公尺，才可能知道誰會贏。

上呼吸道感染幾個小時後可能變成腦膜炎，消化不良可以是心肌炎的前兆， 肚子痛變成酮酸中毒，急性腸胃炎一下就成了盲腸炎……

明哲保身的做法，是把每個都收住院觀察。 但那樣不行， 醫院再多床位也會爆掉。

尤其是疫情高漲的今日。

上了這些課 ，我可能可以更熟練辨識出 「高危險病童」。 也更清楚 ，哪些不可能是。

可是有時候理論歸理論。 實務上還是要因人而異，因時制宜。

十幾年前我值兒科急診， 某天晚上約10點 ，遇到一對父母親把行李都搬來了 。因為診所醫師認為孩子要住院。

有上過PALS的課 。黃金三角評估：孩子外觀正常 ， 呼吸順暢 ， 膚色紅潤。 還會跟我玩。理學檢查 ，照X光，抽血檢驗也無異常。

這樣要住院？ 別鬧了。 我很忙，我還有病人要看。
我極力向父母解釋。 暫時不用住院。 回家好好觀察即可。 我口中唸唸有詞， 一邊怪外面的醫師胡亂轉診，一邊勇敢的驅退病人。

過一陣子，他們家族全員到齊 。其中有個身材魁梧的男人，向我點頭示意，眼神裏有種說不出的肅殺。

讓我想起「險路勿近」(No country for old Men)裡的殺手齊哥(哈維爾巴登飾)。

「這孩子需要住院。」這位「朋友」說。

「我知道了。」我說：「 醫院細菌很多 ， 孩子能在家裡吃藥觀察 ，不是很好嗎 ？」

「她需要住院。」這位「朋友」說。刻意把手指關節折的喀喀作響。

「 來。媽媽。我教你怎麼在家觀察孩子。」 我避開這位「朋友」的凝視。 把眼睛專注在媽媽臉上，可惜她看來已失去自主權。

「她需要住院。」這位「朋友」說。 態度堅定。

他逐步逼近我。 整個家族成員也是，他們的臉龐越來越巨大。整個診間萎縮得寂靜無聲。

好吧。「 一個短期的住院療程可能對她有幫忙。」 「或許開業醫師的第六感是對的」。 「孩子藥餵不下去」。「為孩子好。 」

我這樣想 ：我們是兩個善意的人。 活在混亂的世界， 試圖幫忙彼此擺脫共同的困境，做正確的事。

大約有十五秒 ，他不發一語 ，嚴肅瞪著我。十五秒鐘，已經夠他尋找，我臉上是否有任何一絲細微表情 ， 透露出輕蔑或欺騙……

我迷途在叢林沼澤裡， 摸索一條半隱半現的石頭小徑……

醫學上總有進退維谷，左右為難，PALS也無言以對的時候。

圖：林思偕教授在接受PALS訓練時，認真的學習插管技術。

雖然我並非醫療專業，不過這篇劉潤謙醫師撰寫的文章涉及 #偏鄉資源議題，該文作者與我都曾在澎湖服務也有密切的合作，看完這篇後，深感所言不虛。
所以要推薦給各位閱讀這篇〈十年公費，十年醫奴？延長下鄉年限不是偏鄉缺醫的解方〉：https://bit.ly/2KMywyT

題外話，來介紹一下這篇文章的作者，以及過去在司法精神醫學領域的合作經驗：
這篇作者為衛生福利部精神科公費生，於澎湖下鄉服務，還完公費後又自願留任兩年才調回高雄凱旋。而我司法官學院結訓分發到澎湖地檢服務一年後也可調回本島，但也是多留一年，後來是因為要回到台大博士班上課，所以才調回新北。

劉醫師與我都曾經在澎湖服務，雖然我們分別在司法與醫療體系看似截然不同的領域，但是我們在司法精神醫學方面有密切的合作，關於偏鄉資源問題也有很多類似的感慨，雖然懷抱熱忱，但一己之力有限，只能「做多少算多少」。
我是在澎湖地檢署服務的第二年認識劉醫師，當時我注意到澎湖的精神疾患與酒癮犯罪議題亟需解決，而劉醫師當時擔任澎湖醫院身心科（精神科）主任，他對於司法精神領域議題不但有專長也有熱情，因此我們一起努力促成了地檢署與該醫院的一些合作契約，也推動了好幾個個案在司法與醫療合作的社會復歸。
除此之外，我之所以能夠在澎檢推動 #偵查中司法精神鑑定（特別是羈押被告於案發後的即時鑑定）、 #刑前保安處分的無縫接軌、 #偵查中輕症轉介門診醫療 等措施，劉醫師其實也是幕後的推手，如果沒有他力排萬難的跨領域協助，我是不可能辦到這些「高難度任務」的。
除了精神疾患被告／受刑人的執行模式，在酒癮家暴被告、施用毒品被告等處遇領域，也都建立合作關係。

那段歲月面臨的困難、挑戰重重，每天都覺得很累，也常常在左支右絀下感到失望，但如今回憶那段努力點亮社會陰暗角落日子，覺得非常溫暖。

而以上的這些工作，在我到新北，所謂的「大都會」後，反而做不到。

許多檢察官、律師也常常問我「澎湖經驗」，很好奇為什麼我國偵查體系做不到的事情，反而在偏鄉離島能夠執行。
我們當時各自的團隊（醫院的醫護人員／地檢署的行政人員）也有合作與溝通熱誠，例如住院被告／受刑人突發狀況的即時聯繫、司法精神鑑定過程中醫院與地檢署的即時溝通，這也是促成合作的關鍵因素。
在那段期間，我也唸了許多司法精神醫學的文獻（包含手冊）、劉醫師也跟我討論了不少與法律有關的議題，彼此都從各自的領域跨出一步。

所以關鍵不是只有在人數、設備、財力，體系中人的熱誠與跨領域合作也很重要。
或許，「不患寡而患不均」的問題，不只是在醫界，在司法（偵查）體系亦然。

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關於澎湖地檢期間司法精神領域有關的故事：
吳忻穎觀點：一封來自醫院的信─他們的犯罪人生不是沒有原因 https://bit.ly/39rJBQm
吳忻穎觀點：無彩青春離島版─一個智能障礙、思覺失調患者的人生故事 https://bit.ly/3fSED0c