【如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？】
父親在過世前一年多，一年內因吸入性肺炎住進台大醫院三次，在與六位兄弟姊妹討論過後，我代他簽署了「不施行心肺復甦術」（DNR），同時最後與醫療團隊商量下，決定接受「鼻胃管攝取營養」的醫療決定。
我深知對一位神智清楚，最喜歡美食的老人家，接受這種生活方式是何等的困難，但在理智的衡量下，他十分勉強地答應了。最初他偶爾在深睡中，不自覺地自己動手拔掉鼻胃管，而他老人家尷尬地向我道歉的神情至今仍是我的夢靨。
之後每個月在幫他更換鼻胃管時，都會在前一晚拔管，讓他當晚睡得十分舒適，而隔天一早再幫他換上新管。幾個月後，他開始告訴我，他實在不願意再插回鼻胃管，「這種存活沒有尊嚴，沒有品質，不如不要活」。
後來他甚至一直搖頭拒絕，直到我告訴他，再這樣拖延下去我上班會遲到，他才閉上眼睛，滿臉不高興地讓我插上新的鼻胃管。在上班的捷運車上，有時我會想到幾分鐘前父子互相道歉的情景，而忍不住流下淚來。
2008年父親在沈睡中安詳過世，但我偶而仍會回想到那一幕我堅持他接受鼻胃管的難忘情景，而不自覺的愧疚落淚，因為我實在沒有理由強迫他接受這種他認為「沒有尊嚴的存活」。父親過世時雖然已經衰弱臥床好幾個月，但他心智清楚，他的意見應該被尊重。我們提供營養，延長生命固然重要，但當事人對「人生的意義與目的」的看法，應該遠比家人活過百歲的紀錄來得重要，我們這樣執意繼續使用鼻胃管到底是為了誰？
當台灣通過「病人自主權利法」之後，我常會想起，如果我們當年有機會讓他老人家主動與子女們討論自己人生旅程的最後階段要怎麼「走」，讓家人了解他的願望，我們一定能使他更無憾地走完美滿的人生[1]。
■我是醫師，我不要被插鼻胃管
第一次看到這位病人，只見她的雙手被綁著，很激動一直要去扯鼻胃管，甚至連腳都扭動起來。老太太的兒子對我說，她在家裏就是這樣，一不小心，鼻胃管就會被扯掉，把手綁起來是不得已的。
我試探性的問了這個兒子，「如果是您自己，您要這樣插著鼻胃管，然後被綁手嗎？如果是我，當我吞不下，我就要死了，我不要被插鼻胃管。」
兒子說：「最好不要插，但這也是沒辦法的事呀！一個人不能吃，就沒有營養，沒有營養會死吔，總不能看著媽媽活活被餓死吧？醫師，沒有鼻胃管，怎麼可以呢？」
結果，這個病人住院三天中自拔二次鼻胃管，就在第二次自拔管路當下，我剛好走進病房，我說：「鼻胃管不見了！」，只見媳婦冷眼的對著外籍看護說：「妳是怎麼顧的？」，可憐的看護說：「我就要翻身，才鬆綁，她就自拔了。」
好令人心酸的場景，但這樣的場景、類似的對話，每日不斷地在臺灣各地上演著，這是一個講究孝順的國度嗎？
在加護病房裏，曾經有一位九十多歲的老先生向我哭訴：「醫師，我又沒有做壞事，為什麼把我綁起來？」被插鼻胃管的病人吃下的食物，沒有經過味蕾的品嚐，無法感受到食物的酸甜苦辣，他們常說：「醫師，我都沒吃。」[2]
■居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思
試想插著一條塑膠管，從鼻腔通往胃，過一天的生活。吃飯、洗澡、睡覺，都不能拿下，那會是什麼樣的感覺？居家醫療醫師陳乾原，曾嘗試自行插鼻胃管，親身體驗患者的感受。
根據衛福部的最新統計，全台65歲以上的住院人口當中，插鼻胃管的人數多達12萬人，比例為17.94%。換言之，65歲以上住院的患者，幾乎每5人就有1人選擇以經鼻腔灌食的方式，維持身體所需的營養。儘管在醫療現場極為常見，鼻胃管卻也是生命末期最常引起爭議的醫療處置之一。例如，知名作家瓊瑤就曾為了先生平鑫濤在失智、中風後是否該插鼻胃管灌食，和繼子女發生衝突。
倘若有天，我們因故失去了自行進食的能力，究竟該不該插鼻胃管？比起紙上談兵，深耕居家醫療領域的醫師陳乾原決定自己試插鼻胃管，了解這項醫療處置對患者的身心影響。親自當過一回病人，才能以新的角度思索生命的困難抉擇。
陳乾原醫師笑說，第一次插管雖然不到3分鐘就放置完成，但插入不久後就有明顯不適感，他馬上拔出。吃完晚餐後，他再試插2次，結果竟然因為管路刺激腸胃蠕動，胃裡的食物全吐了出來！就這樣來回折騰了幾次，插管第4次，才成功完成灌食、睡過夜。
他形容，從鼻胃管灌食雖然沒有特別不舒服，但鼻腔始終有異物感，有時會需要張嘴呼吸。除了流眼淚、鼻涕外，夜間睡眠也受到影響，很難進入深層睡眠狀態。隔天一早灌完牛奶，他拿掉鼻胃管，最大的感想是：「以口進食真好！」
■既然鼻胃管會造成患者的極大不適，為什麼在臨床上仍如此常見？
陳乾原醫師解釋，插鼻胃管的患者，通常是因為疾病、老化導致吞嚥困難、容易嗆咳，或者經醫師評估以口進食所獲得的營養不足、大型手術或治療前需要灌食以獲得充分營養等。
儘管鼻胃管具有灌食、給藥方便、可快速補充營養等優點，陳乾原醫師也提到，不少意識清醒且還有力氣的患者，會因不舒服而自行拉扯鼻胃管。到頭來，家屬必須約束患者，限制其行動。
此外，愈來愈多研究也顯示，插上鼻胃管不會降低吸入性肺炎的機率。甚至若缺乏復健，口舌等咀嚼相關的肌肉會持續退化，將來誤嚥機率更高、更難恢復以口進食。
陳乾原醫師指出，從醫師的角度，若插鼻胃管無助於改變病程、增加復原機率，也不能讓患者過「自認有品質」的生活，就要審慎考慮插管的必要性。像是他有位患者是重度失智的奶奶，原本營養師評估，灌食可讓她多少恢復力氣。
但插上鼻胃管後，奶奶原有的褥瘡等問題都未改善，後來又發生吸入性肺炎。女兒同時照顧重病雙親，心力交瘁。他認為，在這樣的情況下，插鼻胃管的意義就不大。
■「透過餵食，家屬可以好好陪伴患者，反而是一個療癒的過程」
陳乾原醫師說：若吞嚥功能不佳又不想插鼻胃管，可考慮胃造口手術，藉由腹部上的管路直接灌食。或者，當患者年事已高、處於疾病末期，本人又沒有進食意願時，也可以只提供水分不餵食，不失為一種善終的選擇。
有些家屬擔心，不用鼻胃管或其他方式積極地給予營養，是不是就等同於讓患者「活活餓死」？陳乾原醫師提到，居家醫療的現場，常有許多年邁、接近生命終點的患者。他最大的體悟是，無論人的意志有多強、醫療有多進步，生命往往有自己的出路[3]。
■放棄無效醫療，讓病人走得安心！
「台北市立聯合醫院」黃勝堅總院長：「唯有認識死亡，才懂得如何善終」；鼻胃管，真的有必要嗎？鼻胃管的使用在台灣相當普遍，許多末期病人如癌症、失智症的患者，醫療人員為了維持其生命，通常都會建議使用鼻胃管提供營養，但對患者來說不但不舒服，對自尊也是一種傷害。
事實上，現在國際上的最新觀念是，不推薦末期失智病人使用任何管路，建議經口餵食，以細心的手工餵食方式，為病人保留尊嚴，並把時間留給患者和家屬。
黃勝堅院長舉例，曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診，老先生的兒子主動告訴主治醫師：「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答：「可是不放鼻胃管就沒有營養，而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」
兒子反問：「難道用了鼻胃管，就一定不會肺炎嗎？我爸爸都96歲了，他需要的不是再活那麼久，應該是尊嚴擺第一！」於是，老先生轉出加護病房，在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世，了無遺憾又保有尊嚴[4]。
■身心健康五戒：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙
老後最理想的境界是無病無痛，自己和家人都不必為難。在陳乾原醫師的診所中，貼有一張提醒自己和患者的「身心健康五戒」：吃對、運動、睡好、微笑、刷牙。
▶吃對：
是以低脂、少糖、少鹽為原則，吃多色蔬果並喝足夠的水。
▶運動：
每週應有3次、每次至少半小時，胸、臂、腹、腿都要動到。
▶睡好和微笑：
則是早睡早起，心情愉悅，保持身心穩定。
▶刷牙：
一般人最容易忽略的刷牙，其實和老後的生活品質關係極大。陳乾原醫師指出，牙齒刷乾淨，才能維持咀嚼能力。再加上近年研究已顯示，牙周附近的細菌會提高罹患心血管疾病的機率，也會引發身體的炎性反應，導致糖尿病等慢性疾病、影響認知功能。可以說，口腔清潔做得好，需要插鼻胃管的機率也會減少[3]。
尊重生活品質與生命尊嚴的國家，退化的老人不會被插鼻胃管，照顧者會細心地、慢慢地進行餵食，如果真的不行了，不會強迫灌食，然後老人就順著生命自然的軌道，離開人間，展開另一段靈性之旅。
在歐美澳等國，他們不會為無法自然進食的臥床老人插鼻胃管，或採取經腸道營養等延命措施，他們認為，人終有一死，如果讓老人家這樣延長死亡的時間，反而讓其人權與尊嚴受損，是倫理不容的壞事。
陳乾原醫師說「我覺得人怎麼生活，大概就會怎麼死去。」。修行在日常，好好照顧自己，生命才會有圓滿的結束！[2]
黃勝堅醫師表示「時間到了，該怎樣就怎樣」，死亡是生命的最高境界，完整的死亡才會讓生命更圓滿，無論醫師或民眾都必須了解死亡，唯有認識死亡，才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」（Death Literacy），理解醫療也有極限，彼此才能互相尊重，成為生命共同體，一起幫助病人走向美好的善終，而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術（CPR）等急救[4]。
【Reference】
1.來源
➤➤資料
[1](元氣網)「醫病平台／如果時光倒轉，我會堅持放回父親的鼻胃管嗎？」：https://health.udn.com/health/story/6001/5685714
[2](幸福熟齡)「我是醫師，我不要被插鼻胃管 陳秀丹醫師：期盼十年後的台灣，沒有被捆綁的老人」：https://thebetteraging.businesstoday.com.tw/article/detail/201906210032
[3](50＋好好：用新的方法，創造自己的理想老後)「居家醫療醫師陳乾原，自插鼻胃管實驗後的省思：老後不想插管，現在該做哪些準備？」：https://www.fiftyplus.com.tw/articles/20911
[4]幸福熟齡「放棄無效醫療，讓病人走得安心！黃勝堅：唯有認識死亡，才懂得如何善終」：https://bit.ly/2URlK46
➤➤照片
[2]
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
▶「國家衛生研究院-論壇」出版品(電子書免費線上閱覽)
https://forum.nhri.edu.tw/publications/
3. 【國衛院論壇學術活動】
▶https://forum.nhri.org.tw/events/
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #國民健康署 #高齡化社會 #低效益醫療 #鼻胃管 #病人自主權利法
台北市立聯合醫院 / 國民健康署 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇
加護靈爭議 在 Re: [心得] 加護靈(二氧化氯除菌產品)問題也很大吧！ 的推薦與評價
先聲明，本人從事醫藥相關行業。跟加護靈毫無任何利益往來，也非其員工。
要討論二氧化氯的毒性，我們要先建立一些相關知識
第一，只要劑量夠大，所有東西都是毒。
就像水喝多會水中毒，氧氣吸多會有自由基，鹽巴吃多會電解質失衡
而一個物質究竟毒不毒，關鍵在於「劑量」
---------------------------------------------------------------------
怎麼決定多少「劑量」對人體有害？
── 「PanSci TALK：食品安全基本功」──「PanSci
https://article-consumer.fda.gov.tw/subject.aspx?subjectid=1&id=1233
---------------------------------------------------------------------
裡面提到，我們可以透過動物/人體研究。
為每一種化學原料訂出一個
無明顯不良反應劑量（No-Observed-Adverse-Effect-Level，簡稱 NOAEL)
通常使用某種化學物質，只要用量小於NOAEL，都會是安全的
但是考量到人種/性別/年紀等等個體差異
一般都會將NOAEL的標準，在除以100，作為ADI
人體每日可接受攝取量（acceptable daily intake，簡稱 ADI)
或是 建議劑量 (Reference dose, 簡稱 RfD)
=> 簡單來說，科學家會幫我們抓「安全劑量 NOAEL」的1/100、甚至更少的比例
來當作「建議劑量」
那問題來了
加護靈使用的二氧化氯(ClO2)的NOAEL或ADI是多少？
我們從美國EPA(國家環境保護局) 可以找到相關資料
https://cfpub.epa.gov/ncea/iris/iris_documents/documents/toxreviews/0648tr.pdf
第35頁
[二氧化氯/亞氯酸口服劑量]
最低可見不良反應劑量 LOAEL 為 14mg/kg
無明顯不良反應劑量 NOAEL 為 3mg/kg
除以100的建議劑量 RfD 為 0.03mg/kg
如果以成人每日飲用水量來換算，35ppm以內的二氧化氯溶液是絕對安全的
[二氧化氯/亞氯酸吸入劑量]
最低可見不良反應劑量 LOAEL 為 1ppm
除以3000的建議劑量 RfD 為 0.0003ppm
但這邊有提到，針對吸入的二氧化氯研究相對缺乏，所以將建議劑量抓得更嚴格
美國勞動安全衛生局OSHA
https://www.osha.gov/dts/sltc/methods/inorganic/id202/id202.html
環境中的二氧化氯0.1ppm、每天8小時、一周五天共計40小時，對於勞工是安全的
在日本方面，他們有一個專門的「「一般社団法人 日本二酸化塩素工業会」
https://chlorinedioxide.or.jp/clo2
他們針對氣體吸入的ClO2訂定的標準是0.01ppm
---------------------------------------------------------------------------
最後來看加護靈
他們網站中所提供的文獻有下面這些
https://tinyurl.com/y6xhtud6
我挑兩篇應用在人體的研究
Effect of chlorine dioxide gas of extremely low concentration on absenteeism
of schoolchildren
https://www.researchgate.net/publication/228351686
這篇是在學校教室中擺放 Cleverin G 150g (胖胖瓶)
在65平方米、空間約230立方米的空間中，產生約0.01-0.03ppm之二氧化氯氣體
連續使用38個上學日，統計因病缺課的人數是否有增減
最後統計，有使用胖胖瓶組共計出席1272/1292，出席比率約98.5%
未使用的其他班級，共計出席21634/22534，出席比率約96%
Preventive Effect Against Influenza-Like Illness by Low-Concentration
Chlorine Dioxide Gas(2010)
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsei/25/5/25_5_277/_pdf/-char/en
第二篇是使用在日本東京近郊的陸上自衛隊
3坪空間使用一個60g經典瓶、6坪空間使用一個150g胖胖瓶
中間抽測六次，二氧化氯濃度約在0.01-0.02ppm之間
使用加護靈的士兵，總計8/345人出現類流感症狀
未使用加護靈的士兵，總計32/442人有類流感症狀 (RR=0.32, p<0.05)
在345人有使用加護靈的組別，有3人覺得味道不適而退出
這邊還有大幸藥廠針對二氧化氯的研究
https://www.seirogan.co.jp/tc/research_dev/eiseidata.html
我手邊找不到筆型的相關研究
不過根據加護靈的設計，應該是在20cm的範圍內能有0.01ppm的二氧化氯
討論遠近實在沒有意義，有毒無毒的關鍵是在濃度
更何況筆型的用途原本就是在開放空間，你拿遠濃度被稀釋倒不如不要用
如果你能照使用說明正常的使用加護靈，根據以上的研究，對身體健康是無害的。
畢竟日本政府都敢給放陸上自衛隊使用了
基本上氯系的消毒液在使用有個原則
「如果空氣中的氯有害，你一定聞的到味道」
空氣中的HClO-或ClO-過多，假設超過10ppm就對人體有害好了，
只要空氣有1ppm，你的鼻子就一定聞的到味道
反過來看，只要你聞不到味道、沒感覺，那就一定不會中毒。
對這類知名大廠推出，有做滿滿研究的產品，我真心覺得媽媽們不用過度焦慮
如果我們以同樣的標準來審視其他，像是酒精
也同樣的會對人體有刺激性、中樞神經影響、致畸胎性
是不是大家也就不敢使用了呢？
其他氯系的消毒液(水X、白O子、次X康)、或是腸病毒時期大家最愛用的漂白水
這樣上百ppm的產品噴灑在身體或環境的同時
你跟孩子就不會吸入嗎？吸入濃度會不會比加護靈更大、更刺激？
這些因為沒有相關研究，我們都無從得知
此外台灣的自來水中本身就有含氯，法規規定不大於0.7ppm
你在浴室開熱水沖澡，也會有不少氯跑進空氣中
游泳池中的氯含量約在1-3ppm，泳池空氣中的氯標準是1ppm
進到游泳池就會碰到、吃到、嗆到這些氯，難道大家怕到都不敢游泳？
這些日常生活含氯、次氯酸、亞次氯酸、亞氯酸的東西你都不知道不了解，然後就不擔心
一個亞氯酸含量0.01ppm的加護靈，就可以把自己和媽寶版版友嚇得半死
我這邊也不是要為加護靈背書，畢竟我跟他們公司一點關係也沒。
只是在兩年前知悉這項產品，就做了詳細的身家調查，確認相關研究確實齊全。
今年自費購入兩個經典瓶+1筆型，使用後依然咳嗽重感冒燒聲。覺得效果不彰
只是如果今天板友要檢討檯面上消毒產品，對其提出質疑
我個人覺得加護靈cleverin應該不是大家首先需要關注的那個
畢竟人家從10年前就一直有針對二氧化氯的研究出版
小鼠、人體的研究也都完成擺在那邊給你看了
今天拿個專業性待確認的「康健雜誌」，就想要給加護靈掛上一個大大的疑慮
這樣的論點，我覺得實在太膚淺了。。。
唯一一點，我覺得加護靈要被檢討的，
就是「24小時」這個字眼，指加護靈可以24小時針對環境做殺菌。
但可能會誤導消費者24小時都處在有加護靈的環境中
畢竟你加護靈的研究，無論是學校或自衛隊。或是美國勞工安全局的建議
一天都只有使用8-9小時，每週使用40-45小時。
更長的時間持續吸入二氧化氯/亞氯酸，是還沒有研究證明是安全的
我自己也是一個孩子的爸
我們寶寶的人生只有一次，各項產品使用上小心謹慎固然沒錯。
但是應該用科學實證的角度去了解這個世界，不是自行胡亂腦補某某東西好毒好可怕
以上
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.239.126.157 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/BabyMother/M.1583689027.A.F16.html
在二歲以下兒童都屬於仿單標示外使用(off-label use)
意思就是，這個藥物的安全性測試，沒有做到二歲以下，沒有相關數據。
包括平常感冒常用的息咳寧、息咳液、希普利敏。都是如此
主因是嬰幼兒的藥物臨床試驗非常難做
研究要先經過「人類研究倫理審查委員會IRB」的審查通過，才能進行
IRB會要求你先證明此藥對嬰幼兒super無敵超級安全，研究審核才會通過
「啊我就是要研究他安不安全，研究還沒做我要怎麼證明他很安全?」
「IRB是在哈囉???」
就是這樣。
希望您也用同樣的標準去看待這些感冒藥。
西藥有研究還好一些，中藥的安全性才更是應該被打上一個大大的問號
存疑是好事，有沒有選擇是另一回事。擔心就不要碰，就這樣
(我是也不會繼續用就是了)
證據列出來給大家自由心證囉，每個人讀完這些都可以有自己的決定
有沒有效是一個議題、有沒有害是另一個議題
雙氧水也不行，所以你的禁運代表什麼？
Mac跟三星Note也被禁過，有毒？
廣告不實跟三聚氰胺和毒油這類相比，應該還好吧
我也一直看不懂winnie您想表達的點
一開始有人認為很危險，個人在查證之後覺得是沒有的
如果有人看完這些，還是認為0.01ppm是非常危險，我絕對尊重您的想法
但我就要提醒，游泳池、自來水、漂白水等等物品
內含的氯可能是加護靈的百倍至千倍
你也理當要畏懼才是
也想將一些日常生活中會接觸的氯，給大家做個提醒
讓大家自己判斷到底 好處/風險 孰優孰劣
如果擔心的話，我覺得兩者都避免最好
A.一個月30天，天天吃1克鹽。
B.一個月只吃1天鹽，一次30克。
我猜你選B
加護靈已經在台灣販售好幾年了，今年武漢肺炎才爆紅
會紅的原因也是他們提供的研究論文比別人多啊
現任北醫兒科主任張璽，是日本京都大學附屬醫院的主治醫師、醫學博士
他們自己家庭自己就有在使用
他的太太兔子醫師從2018年就在推薦，去她facebook都查的到
那個時候怎麼都炒不起來??
我的建議是安裝全戶式淨水器，一台1-20萬而已
保護家中孩童健康無價
... <看更多>