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台灣因人口老化、慢性病增加
以及新藥新科技的發展
導致健保支出費用增加
健保財務壓力沉重
明年健保財務仍相當吃緊
依健保法安全準備金應落在1到3個月之間
但明年只能下1.03個月到0.61個月
11月將會再次討論費率調整問題
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#健保 #保險 #保費 #費率
📌行政機關的判斷餘地與司法審查／李玉君（暨南國際大學公共行政與政策學系教授）#月旦法學雜誌第316期
本文以臺灣士林地方法院107年度簡字第20號判決為例，討論行政機關判斷餘地理論與司法審查間之關聯，歸納目前實務學說普遍承認具有判斷餘地的案件類型，並嘗試建立法院對於行政機關適用不確定法律概念的思考路徑。而後進一步針對本案情形，法院判決認為健保署對於全民健保「被保險人合理住院日數」之核定具有判斷餘地，指出其有判斷餘地之見解雖值贊同，卻未就個案審查衡量行政機關有無資訊不完備等瑕疵，實屬灼見。
✏關鍵詞：不確定法律概念、判斷餘地、專家審查、健保保險給付
✏摘要：
本案之爭點在於：健保署對被保險人「合理住院日數」所為之判斷是否合法？此一問題涉及何謂「合理、適當之醫療服務」不確定法律概念的解釋與適用。本案判決援引判斷餘地理論，認為「被保險人合理住院日數」之判斷職權，涉及高度之屬人性、專業性、經驗性之專業判斷，鑑於法官審查能力有限與權力分立原則，法院應尊重健保署基於專業醫師本於專業審查結果之判斷，駁回原告之訴。本文歸納學說與司法實務已發展出之判斷餘地類型與法院審查項目，從法律的適用步驟建立行政法院對行政機關適用不確定法律概念之思考路徑。據此，檢視後得出結論：本案判決因限於專家迷思，未能指出健保署之原處分有應考量之因素而未考量與判斷理由不備之違法情事。
✏試讀
🟧問題意識之說明
本案為全民健保保險對象於臺灣地區外發生不可預期之緊急傷病，於當地醫療機構就醫後，回臺向保險人健保署申請核退境外自墊醫療費用之爭議案件，其所涉及的法令主要為健保法第55條第2款連結全民健康保險自墊醫療費用核退辦法（下稱「核退辦法」）第6條第1項第2款之規定。據此，保險對象在符合「於境外發生保險人公告之不可預期的緊急傷病」、「須在當地立即就醫」要件時，即可向健保署申請自墊醫療費用之核退。健保署則依每季公告之核退費用基準於審查後「核實給付」，惟核退金額不得高於核退辦法所規定之定額上限。而所謂「核實給付」依衛福部91年之函釋，係考量世界各地醫療水準及制度差異所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。基此，本案法院判決處理的爭點乃：健保署對被保險人原告「合理住院日數」所為之判斷是否合法？
實則，全民健保為增進全體國民健康，提供保險對象基本之醫療服務，惟囿於財源之有限性與社會資源分配之公平性，對於保險給付以合理而有必要之醫療服務為限乃制度設計之必然。至於，如何之醫療服務方為合理、適當，健保法第63條第1項則授權保險人遴聘醫藥專家進行審查，並據以核付費用。然而，何謂「合理且適當」涉及評價與判斷，乃行政法領域中之不確定法律概念，行政機關就不確定法律概念在具體個案適用之判斷是否合法，基於依法行政原則與憲法保障人民訴訟權之旨趣4，理應由職司法律解釋與適用之行政法院加以審查，惟因不確定法律概念之含意多半模糊，又常涉及許多複雜之主觀、客觀評價事實，法院原則上雖享有最終決定權，但學說上實務上多承認在例外情形下，行政機關於解釋適用不確定法律概念時，應享有一定的「判斷餘地」，法院應予以尊重。
🟧法院審查不確定法律概念之思考路徑
基於有權利即有救濟之憲法原則，不確定法律概念之解釋與適用，最終的決定機關，原則上是法院而非行政機關。然而，不確定法律概念中，除有描述性或經驗性的概念6外，也常有許多需要價值判斷或利益衡量的概念，依「機關功能最適原則」，其適用是否宜由法院做完全的審查，不無疑義。是以，針對規範性、評價性不確定法律概念之解釋與適用，在實務上最重要的課題即是探求：何時應例外地承認行政機關對行政決定的判斷餘地以及法院在何範圍內得對此項判斷餘地予以審查。就此，本文歸納學說與司法實務已發展出之判斷餘地類型與法院審查項目，嘗試從法律的適用步驟建立行政法院對行政機關適用不確定法律概念之思考路徑，期提供法院檢視行政決定是否合法時，更清晰的方向與指引。
首先，須辨明的是，此所謂之判斷餘地，應只存在於不確定法律概念對於個案的涵攝，即行政機關對於個案事實是否合於法律構成要件的個案判斷，而不及於事實認定與其解釋，蓋事實之真偽法院須依職權調查證據，依經驗與論理法則認定之；而法律的抽象解釋具通案性，法院有最終的解釋權，應依解釋方法探求法律的意旨，不受行政機關法律見解的拘束。
其次，判斷餘地的存在需有法律的授權，行政機關依法行政，故法律乃是探求判斷餘地是否存在的形式出發點，而是否存在法律授權可透過法律上明確規定，如德國限制競爭法或通訊傳播法明確授予行政機關判斷餘地，或透過法律解釋承認判斷餘地，因此「具備正當化判斷餘地的實質理由」為存在判斷餘地之關鍵……
🗒全文請見：專家說了算？行政機關的判斷餘地與司法審查──從臺灣士林地方法院107年度簡字第20號判決談起，李玉君（暨南國際大學公共行政與政策學系教授），月旦法學雜誌第316期
📕本期目錄：http://www.angle.com.tw/magazine/m_single.asp?BKID=3815
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#有病吃藥不是天經地義
以下故事節錄自 我們都有病
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她是Karen，交大工業工程系畢業後去美國打工旅遊四個月。回台後，正準備要踏入職場的她。卻在一次的B肝檢查追蹤中，發現了肝臟3~4公分的陰影，最後確診了 #肝癌。
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儘管醫療的部分，還有保險可以支撐她，但僅剩的療法也不多了。
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為了在治療效果跟副作用之間取得平衡，醫生建議Karen未來可以進行「免疫藥物合併口服標靶」的療程。免疫藥物在肝癌的國際臨床研究中，被證實是有療效，且副作用比傳統標靶藥物小很多。免疫藥物合併標靶藥物的組合式療法，不僅是癌症治療的新選擇，更是國際趨勢。
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然而，現行健保的規定，不但對免疫藥物的給付標準嚴格，更是不給付合併療法。身體不是壞了就修的工具，我們不能選擇用多少價格更換多少零件。
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衷心期盼，免疫新藥可以擴大給付，並放寬合併治療的限制，讓病友們在更友善的醫療環境下，有機會能及早選擇更好的治療方式。
＿＿
不只有癌症病友團體，
還有許多疾病的病友都等待著新藥審核通過。
大家都希望需要的藥可以納入給付的範圍。
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然而想要用到新藥，為什麼需要花時間等？
因為錢不夠！
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雖然你每個月看到薪水裡的健保費都很嘔，
但以國家來說，臺灣花在健保上的錢其實是少的。
臺灣的醫療保健支出佔 GDP 的6.5%，
在一般會拿來比較的國家中，低於平均值。
跟制度相近的國家日、韓相比，我們也低了不少。
＿＿
所以現在有許多病友團體都在提
「跟健保一起 #部分負擔」的想法，
概念就是人民多付一點錢，減輕健保的負擔。
❶ #強化版部分負擔
按照健保法 43 條的邏輯，我們在門診拿藥，自己也應該要負擔藥費的 20%，不過現在我們最多就是付兩百，有了這個天花板的限制，健保收到的錢就會少很多。這個主張是希望未來能落實這個定率原則，就依照法規的比例來算錢，加強使用者付費的遊戲規則。
❷ #新藥部分負擔
這種需求一般出現在重症的病患身上。現在的健保規則下，重症的藥要嘛健保全付、要嘛就通通沒有，得全部自費。新藥的部分負擔，是希望可以讓健保和病友一起分錢。病友願意自己多負擔一點，期待在有新藥部分負擔的機制下，新藥進入健保也會更容易一些，畢竟沒有藥用才是最可怕的。
＿＿
你 #支持健保的部分負擔嗎？
你覺得增加部分負擔可能遇到什麼狀況？
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把這則貼文分享你更多給
需要長期用藥的、需要健保的捧油
一起開啟對於健保用藥、給付的討論吧！
主持人：楊應超
第一季－第10集：美國拜登政府下的投資策略
節目直播時間：週五 14點
本集播出日期：2020.11.13
⏭ 章節：
00:00 頻道片頭
00:07 開場
00:27 節目片頭
00:45 美國拜登政府下的投資策略
20:43 請繼續提問：你活著不是為了工作，祝大家早日達到FIRE財務自由
22:10 節目片尾
22:37 頻道片尾
📝 名詞補充：
1. Georgia Senator Election：明年一月喬治亞州2位參議員補選，決定議會多數
2. Capital Gain Tax：資本利得稅
3. ROTH IRA：美國不用上稅的退休投資
4. Wealth Tax：富人資產稅
5. 10 year retroactive tax：加州或美國可能的稅法，在10年內還是要付稅
6. Obama Care：美國歐巴馬健保法
7. Cindy MaCain：John MaCain 亞利桑那州馬侃參議員的夫人，今年亞利桑那州選舉翻盤很重要的原因
8. One World Two Systems：一球兩制。大陸和美國會有不同的科技規格
9. Andrew Yang：楊安澤，美國今年民主黨總統參選人，父母台灣南部人，可能會進拜登內閣負責科技
10. Market Timing：市場擇時進出，很難做到的事情
📚 參考書訊：《財務自由的人生：跟著首席分析師楊應超學華爾街的投資技巧和工作效率，40歲就過FIRE的優質生活》 https://eslite.me/w24ad
#楊應超 #財務自由 #拜登
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時間碼
00:00:12 surpass 超越
00:00:45 abduct 綁架
00:01:51 lentil 扁豆
00:02:31 administration 某政府團隊
00:03:30 留言測驗
00:03:41 IG 監察長
00:05:04 簡單複習
第一個單字是surpass、s-u-r / p-a-s-s、surpass 超越，例句是： Brazil has surpassed U.K. in coronavirus deaths.
巴西疫情很嚴重，死亡數來到全球第二高。原本第二高的是英國，現在巴西超越英國了。超越就是 surpass。
https://www.bloomberg.com/news/articles/2020-06-12/covid-boom-in-brazil-far-bigger-than-data-shows-study-finds
第二個單字是 abduct、a-b / d-u-c-t、abduct 綁架，例句是：Zimbabwean activists are abducted and sexually assaulted.
接下來看辛巴威。這個非洲國家的人權問題很嚴重。你如果參與民主抗議，可能會被綁架虐待！最近就有三名女性抗議人士，被綁架、虐待、性侵，身心狀況非常慘。我個人相信，八成是政府幹的壞事，因為辛巴威現任的總統，外號是「鱷魚」，行為非常殘暴。極權政府，是可以這樣殘暴、這樣虐待人民的。
身在台灣的我們，很幸福，一定要持續監督政府、保護民主。綁架就是 abduct。
https://www.theguardian.com/world/2020/may/17/zimbabwean-mdc-activists-abducted-and-sexually-assaulted
第三個單字是 lentil、l-e-n / t-i-l、lentil 扁豆，例句是：Lentils have the third-highest level of protein of any plant-based food.
轉換一下心情，吃豆子也可以長肌肉，你知道嗎？Lentil 扁豆這種豆子，在國外就蠻受歡迎的喔～它長得扁扁的，有至少 3 種顏色，可以變成很多料理喔～要在台灣吃到，可以找土耳其餐廳，應該就吃得到 lentil 扁豆了喔
https://www.wellandgood.com/good-food/how-much-protein-do-lentils-have/
第四個單字是 administration、a-d-m-i-n-i-s-t-r-a-t-i-o-n、administration 某政府團隊，例句是：The Trump administration will remove nondiscrimination protections for LGBTQ people.
美國的健保法規定，面對病人時，禁止性別歧視，結果川普政府說：喔，這條規定啊，跟同性戀、跨性別無關，如果有一個病人是同性戀或是跨性別，然後因此被歧視，「sorry，這條法律不保護你。」
哎呀，川普政府一直秀下限啊，川普政府就是 Trump administration。來考考你，「蔡英文政府」應該如何翻譯呢？留言練習、活用一下吧！敘述欄第一行有留言連結喔～
https://www.npr.org/sections/health-shots/2020/06/12/868073068/transgender-health-protections-reversed-by-trump-administration
最後一個單字是 IG、IG 監察長，例句是：Pompeo blasts former IG in letters.
IG 不就是 instagram 嗎？是沒錯，但如果在美國政治新聞中，IG 可能是指 inspector general 監察長。什麼是監察長？我們用台灣的政府聊聊，比較好理解。
台灣有監察院嘛，監察院就是個政府小管家，它的工作就是拿著放大鏡，盯著各個政府單位，有沒有濫用職權、有沒有「黑白來」。美國的 IG（監察長）就是這樣的角色啦～美國的「司法部」會派好多 IG，負責監督各個政府部門，當小管家。
最近川普 fire 很多 IG，他說這些 IG 太無能了、行為怪怪的什麼的。但實際上，可能是這些 IG 在調查川普政府的醜聞跟弊案，於是就被川普趕走了。IG 就是監察長，不過，唸出來的時候，比較常唸完整的 inspector general。
https://abcnews.go.com/Politics/pompeo-blasts-ig-letters-lawmaker/story?id=71219494&cid=clicksource_4380645_2_heads_hero_live_headlines_hed
簡單複習：surpass 超越、abduct 綁架、lentil 扁豆、administration 某政府團隊、IG 監察長。
恭喜你！今天學了 5 個新單字，還聽了 5 則國際大事！你喜歡這樣聽新聞、學英文嗎？希望你可以訂閱我們的 podcast，然後為我們留 5 顆星的評價。謝謝收聽，下次通勤見 ❤️
我現在有台灣的健保卡！
但我也有法國的健保卡！
那，台灣的健保卡和法國的健保卡有什麼不一樣？
法國的健保卡怎麼樣？
歡迎收看！
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