#凌某人閒聊 當一列火車翻過去
台鐵普悠瑪脫軌事件已經進入調查程序，但這件事相信讓不少人聯想到2005年發生的日本JR West 脫軌事件，所以我們來談談西日本鐵道公司(JR West)福知山線事故吧！
事情發生在2005年4月25日，日本福知山線列車在早晨九點十八分，以116公里的時速過一個大彎道時失速，列車衝出軌道撞進旁邊的公寓大樓，第一節車廂完全陷在大樓內部，第二節拗成Ｌ形、第三和第四節車廂完全脫軌，當場造成107人死亡，562人受傷。其中的99名死者（包含司機）集中在前兩節車廂。而在失速時，司機並未立刻按下緊急煞車，只使用了一般煞車系統，導致火車停不下來。年方23歲的年輕司機高見隆二郎，駕車的資歷僅十一個月，這很顯然是他個人的技術失誤造成的，可以結案了。
是嗎？
倘若JR West 事故就此結案，悲劇只會繼續發生。
我們必須明白：當交通運輸系統發生重大意外時(無論翻船、墜機、火車脫軌)，它不會只是單一原因造成的，必然是一連串事件的結合。
於是，日本社會想知道真正的原因是什麼。
日本「運輸安全委員會」展開調查。根據倖存者的訪談，列車的速度確實越開越快，在失事之前甚至急進急煞，還有一站火車停過頭。調查單位逐一過濾後，排除了機械故障和人為破壞的可能性──列車確實正常運作，鐵軌也沒有被人破壞──最後調查終於有了結論：
１，環境因素：失事的地點是一個急彎道，簡直像死亡陷阱，但這個彎道的曲度其實原本沒有那麼大。1997年，JR West 把軌道從原本的全長600公尺，改成304公尺，造成轉彎的角度更急，以縮短行車時間，增加班次。(「災難要件1」形成了。)
２，班次因素：由於福知山線的載客量很高，尤其在上下班通勤時間。為了消化這麼大的載客量，JR West 提高行車班次，並且把車班之間的「緩衝時間」取消。也就是，列車的誤點不是以「分鐘」來計，而是以「秒」來計。每一站只能停幾秒鐘的時間，一秒鐘都不能多。如果你每站多停3秒，那十站下來就誤點30秒，後面會越誤點越多，這是不可原諒的！所以司機完全沒有任何誤點的緩衝時間。（災難要件２）
３，時空背景因素：2005年的日本鐵道法尚未規定所有列車軌道都要安裝 ATS 「自動列車停止系統」，失事的那個彎道就是還沒安裝的，導致失事時沒有任何保護裝置將火車停下來。(災難要件3)
註：ATS為 Automatic Train Stop，算是舊有的安全系統，在軌道的定點(例如紅燈前面)裝置信號機，可以強制將通過的列車停下來。
最近新聞很紅的ATP (Automatic Train Protection)則是「自動列車保護系統」，有車載系統和無線系統兩大部份，可以全程監控火車速度，安全性相對提高。
(普悠瑪這次的問題是火車有ATP系統，但監控端沒有監控系統，導致無法即時掌握ATP的狀態，必須仰賴司機口頭報告。)
好，以上都是客觀因素，但這依然無法解釋為何司機高見隆二郎做出一系列闖紅燈、超速、急煞、停過頭、不使用緊急煞車等原因。到底司機當時的心理狀態是什麼？於是來到了極重要的災難要件４。
４，惡劣的公司文化：JR West 對於違紀的司機員會送到稱為「日勤教育」的再教育營，凡是誤點、闖紅燈、停過站等等違紀事件的司機都必須再教育。
但是，這個「再教育」不是真的教你如何改善操作技術，而是一種職場霸凌文化！
一旦被送「日勤教育」，公司學長會集合起來凌辱、咒罵、譏諷、嘲笑違紀者，要求他們做一些很屈辱的工作：例如清鴿子大便，用牙刷刷馬桶等等，不然就是逼他們寫悔過書，一個小時就要寫完一頁，一直寫寫寫，搞到他們情緒嚴重創傷。
曾有受過日勤教育的前任員工說，他只受過一次「再教育」就受不了，精神幾乎崩潰，最後他選擇離職。
在列車失事的幾個月前，司機高見隆二郎才因停過頭而接受過日勤教育。
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於是整個綜合起來，我們知道２００５年４月２5日那天發生了什麼事。
（事發十個月前，高見隆二郎因違紀而接受過慘痛的日勤教育）
（事故當天8點53分：高見隆二郎從另一向開進寶塚站時不憤闖紅燈，造成ATS緊急煞車。違紀一次。）
9點03分：
列車從端點「寶塚站」重新開出，23歲的高見隆二郎駕車資歷11個月，由於進站時的闖紅燈失誤，列車出發時已延誤了15秒鐘。
9點13分：
列車不停靠下一站，於是司機以時速120公里衝過去，想趕回失去的秒數。
在即將駛達伊丹站前，駕駛艙警鈴響起，車速過快。
進伊丹站時司機來不及停下，造成火車停過頭三個車廂，必須倒車回月台。（違紀二次）
9點15分：
倒車讓誤點情況加重，司機從伊丹站出發時，已經延誤了1分20秒。
9點16分：
司機為了趕點，加速衝往下一站，此時全車旅客已明顯感受列車的疾衝狀態。
（在此時，司機打電話給尾端的列車長，請求他不要把伊丹站過頭的事回報。
列車長依規定必須立刻回報，但為了幫他，在回報時只說車子停過頭8公尺而不是75公尺，希望可以讓司機少受點責難）
（此時有乘客敲駕駛艙的門，質問司機怎麼可以誤點？）
9點18分：
致命的彎道，致命的車速。
司機很清楚自己之前闖紅燈一定會被通報，伊丹站的停過頭也會被通報。他慘了！他會被送日勤教育了！他違紀了！他不只違規一次，還違規兩次！他誤點了！旅客抱怨了！速度過快了！前面就是彎，轉不了彎！怎麼辦？快按煞車！煞車沒煞不住！快按緊急煞車──可是！按緊急煞車一定會被通報第三次！
就這樣，他一直等到出事前四秒才扳下緊急煞車，但那時已經來不及了……
司機臨死前，心中充滿的，是對制度的極度恐懼，而不是整個列車包含他自己的生命安全。
當一間公司對績效的追求凌駕於生命安全之上，這就是結果。
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其實，即使在司機這麼慌亂的心理狀態下，如果軌道有ATS信號裝置，這樁災難還是救得回來的，無奈JR West 就是沒在這個彎道安裝，於是所有災難要件在此年此月此日此時此分此秒，同時到齊了。
107人死亡，562人輕重傷。
事後JR West 總裁面臨起訴，最後無罪開釋，因為這終究不是任何人能預知的後果。但，日本的鐵道法修正了，從此以後所有彎道都必須加裝ATS信號裝置。
「日勤教育」則依然存在，ＪＲ高層相信這個訓練對員工「有所助益」，但他們會重新評估執行的內容和方式。
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我相信台鐵的公司文化不至於像JR West 那樣的嚴峻苛刻，但，Again，任何重大交通事故都不會是單一原因，必然是一連串事件結合的成果。
普悠瑪脫軌的事件就靜待司法調查──內部制度的壓力、客觀硬體設施的不足，以及外在消費者的壓力，往往壓在所有第一線人員的身上。上頭的人感受到壓力可以往下要求，但下頭的人壓力卻沒地方可以推。
我們也必須承認，常年以來的奧客文化確實在公共危險上推了一把。想想每年颱風天有多少人去敲航空公司櫃檯：「風又沒多大，為什麼不飛？」「我們假都請好了，為什麼不飛？」又有多少：「誤點都不用賠錢嗎？」、「哎呀我們一定要吵才有糖吃啦！」，「就算拗到幾百塊賠償也很爽」……
福知山線事故發生後13年，台灣有了普悠瑪事故。若不想再見到更多悲劇，現在該是我們開始學的時候了。
#連結是福知山線紀錄片 #中文好像叫重返危機現場的其中一集
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