#舊文重溫【前電競選手Toyz涉毒被逮新聞背後,是讓醫界憂心的成癮破口】
昨天(29日),前《英雄聯盟》(LOL)電競冠軍選手劉偉健(Toyz)被台中檢警查獲住處藏有200顆大麻煙彈,因數量極多,有網路販毒之嫌,今天(30日)凌晨被台中地院裁定羈押。
「大麻煙彈」是什麼?指的就是電子煙的「煙油」,使用者透過另外添加大麻等成分物質來吸食。近年來電子煙等新興菸品在台發展深根,也引發健康、管制的論戰,煙油成份的安全性是其中一個戰場,台灣目前只有管制「尼古丁」,其他添加物則無明確規範,可能被添加各種不同的物質,例如大麻油等新興毒品。
「青少年不抽菸,但很可能從電子煙開始,作為使用物質濫用的入門(gateway drug)。」新興毒品被放到新型菸品載具裡,是前衛生署管制藥品管理局局長、現高雄醫學大學藥學系教授、專長毒理學研究的李志恒如今最憂心的。
對於電子煙油是否比紙菸減少害處?醫界與電子煙業者爭論不休。《報導者》多方採訪業者、擁煙者、醫師、學者,整理出4大爭論的關鍵,試圖幫助大眾釐清各自論點: https://bit.ly/3naenEm
#延伸閱讀
【7年改變菸害防制地景:無法可管的電子煙、加熱菸如何襲捲台灣?】https://bit.ly/3sSyu9e
【專題|台灣「新型菸品」之戰】https://bit.ly/3ySb5rk
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右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%,並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中,9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中,1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年,Opoid類藥物的流行,尤其是在年輕患者中的流行,使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%,約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV),10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU,引起RSIE 的機制:
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質(例如滑石粉),以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置,IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%),其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE;而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註:HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀:厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時,75%會出現肺部症狀,因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆(三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]),13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估,這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE,但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準,但臨床醫生應該意識到,與診斷左側 IE 相比,這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括:靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置,或血管內裝置,及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現(如發熱、敗血性肺栓塞等)以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術(贅生物切除術或TV修復術)。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇,但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險,令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端,可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物,以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者;這與體外膜肺氧合不同,它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭;TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中,主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者,建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中,20% 接受了手術,但主要是因為左側受累(1)。藥物治療的RSIE預後良好,1 年死亡率為 6%,尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比,效果更優。
與左側 IE 相比,心衰竭不是常見的手術要件,因為嚴重TR的血流動力學改變,臨床耐受力仍可承受,而且使用利尿劑治療,效果頗佳。
在需要手術的情況下,應通過植物切除術去除大的贅生物,並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰,因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入,經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高,在考慮手術時,需要謹慎決策。炎症指數居高不下,可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化,而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後,栓塞的風險會顯著降低,因此無論贅生物大小,剛開始治療時,可以採用保守策略。如果臨床症狀改善,且沒有進一步敗血性栓塞的證據,並且對TV之可修復性或IVDU 之復發,有所存疑時,則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中,Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics),該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞,和低氧血症引起的心臟驟停,而需要靜-動脈(VA)體外膜肺氧合(ECMO)。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2),並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管,從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱,對於那些過於虛弱無法接受手術治療者,可用此法去除大面積的TV 贅生物,作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險,並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力,但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限,明顯缺乏隨機對照試驗數據,至目前為止,無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下,基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題,而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇,但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此,考慮使用時,應根據心內膜炎專家團隊的共識,並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法,擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上,以避免夾帶空氣或植物栓塞,同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用,但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準,影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存,RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下,新型經皮介入(如基於真空的抽吸系統)可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前,沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引,因此,應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益,單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
drug毒品 在 香功堂主 Facebook 的最佳貼文
照片中的年輕男子:麥斯米里安,在他的青少年時期透過暗網建立網路商店,公然在網路上販賣毒品,銷售金額超過百萬歐元。麥斯是一人工作室,口碑相傳,出貨量極大。麥斯住在父母家,父母渾然不知兒子房內藏有超過一噸的毒品。儘管賺進大筆財富,麥斯並未吸毒或購買昂貴精品,反而是沒日沒夜地包裝毒品,並在寄送的包裹中附上一包小熊軟糖,來增加貨品的特色。麥斯的行動大膽但行事小心,他覺得自己絕對不會被警方盯上,一切都在掌控中,直到有天警方攻破他的房門......
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「很多精通網站技術的人會說:”要是經過一些思考和努力,我也能辦到同樣的事情。”但我和他人的不同處就在,#我真的去做了,但你沒有。」
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Netflix 紀錄片《#暗網青年毒梟》(shiny_flake: The Teenage Drug Lord),有著典型的「貓捉老鼠」情節:貓(警方)想要捕捉老鼠(麥斯),但老鼠極為精明,一再逃過貓的魔爪。《#湯姆貓與傑利鼠》片中,人們支持的對象並非一再受挫的湯姆貓,而是狡猾的傑利鼠,《暗網青年毒梟》也是如此,觀眾很難不被麥斯所吸引,乾淨、靦腆、帥氣,甚至有點孩子氣。當麥斯對著鏡頭談起自己的「豐功偉業」時,你在他的臉上看不到愧疚的神情,反倒覺得是在看一個大男孩,神采奕奕地訴說他的傳奇冒險故事,有些驕傲,有些樂在其中。
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麥斯為什麼要販毒?想要大賺一筆?證明自己的能耐?反社會人格?或者只是好玩?麥斯的家人為何對兒子的生活狀況一無所知?四通八達的網路,是否改變了販毒的型態?《暗網青年毒梟》讓我很有感的一幕,是導演問麥斯是否對自己的行為感到內疚?會不會擔心他販賣的毒品會讓人上癮或生病?麥斯回答:「我並不會因為可能傷害了任何人而感到內疚,因為對我來說,其中的邏輯就是:就算我不賣,別人也會賣給他們。」
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受訪者 Rolf Jacob 在聽到麥斯的回答後說:「沒錯,在他的案子裡,直接的傷害,比方說我打人,我會看到他們被打爛的臉,或者他們的黑眼圈,或者其他什麼。但在他的案子裡,傷害是匿名的,這就是為什麼他反思整個案件的方式,可能會有所不同。」Rolf 的這段話稍稍解釋了麥斯(或網路霸凌者)的心境:傷害不會即時體現在施暴者眼前,讓施暴者更肆無忌憚地施行暴力。諷刺的是,生活在網路世代的人們,對於暴力的承受力度並未加強(當麥斯的網路商店收到劣評時,他會將評語刪除),但透過網路施以暴力的強度,卻是增強許多...
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近日在 Netflix 連看了《暗網青年毒梟》、《#鮑伯羅斯繪畫的美好背叛與貪婪》和《#孤女狼納粹》,三部影片都有匪夷所思的情節,但《暗網青年毒梟》最為好看,差異在於:一,一方面覺得麥斯好冷靜,冷靜到讓你想要防備他,一方面又覺得麥斯的談吐,看起很真誠,讓人想要放下戒心(好矛盾啊!),猜不透麥斯真正在想什麼(或他根本沒想什麼),實在太謎樣了。
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二,《鮑伯羅斯:繪畫的美好背叛與貪婪》和《孤女·狼·納粹》影片的控訴對象都拒絕接受採訪,使得影片觀點不夠圓滿。《暗網青年毒梟》則是請來兩方主角現身說法,警方講述追捕麥斯的過程、麥斯帶領觀眾了解他如何建立龐大的毒品事業(雙方在談到彼此時,有著你來我往的較勁氣氛)。現身說法就一定更貼近真相嗎?我想,即便麥斯當著鏡頭公然說謊(耍導演、耍觀眾),我也覺得比僅有單面說詞的影片要曖昧、複雜、有趣許多。
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最後,麥斯米里安販毒事件啟發了德國影集《全歐最酷線上藥頭》,我沒看過影集,也暫時沒打算補上。
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1) 在台灣研究大麻有多難?
2) 台灣落後30年,以色列走得超前面
3) 下一個高經濟作物?CBD 保健品「一本萬利」
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6) 法律不允許的藥物,都叫毒品?(是說 … 菸好像比較 … 我不說了
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10) “嗎啡” 直接讓美國進入緊急狀態?
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13) 科學研究也是會“斷章取義”的
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❗本集節目於 2020 年錄製,節目所提及之時間點請皆以 2020 前為基準推算
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