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【門診醫學】認識灰指甲
　
灰指甲是最常見的指甲疾病，英美的統計中有3~10%的成年人有灰指甲的問題，我們在門診也經常遇到。大部分灰指甲的病人還是對於指甲的外觀有疑慮，也有人穿鞋子時會不舒服而就醫。
　
灰指甲有90%是一種叫做皮癬菌(dermatophyte)的黴菌感染，這也是造成香港腳的黴菌，所以也不意外灰指甲的人通常也都有香港腳了！
　
灰指甲至少可以分成3種 (*1)：指甲下遠端感染 (DLSO)、指甲下近端感染 (PSO)、表層的白色感染 (SWO)。絕大多數的灰指甲都是第一種。
　
得了灰指甲不是一定要治療──尤其是老人家。當然治療灰指甲也不是只為了外觀的問題，有些人指甲變形也會造成不舒服。另外，如果有糖尿病、免疫功能低下、或其他像是靜脈曲張之類有蜂窩性組織炎危險的情況，也要考慮處理灰指甲。
　
灰指甲雖然是「表面」的問題，可是因為擦的藥很難滲透進入指甲中作用，療程長、效果又差，所以經常可能需要吃的而不是擦的治療。
　
擦的灰指甲藥物，可以用在比較淺 (SWO)、比較單純 (早期的DLSO (*2))、或是不能吃抗黴菌藥的情況。雖然不只一種可以選用的藥物 (*3)，不過這裡介紹比較好用的amorolfine。
　
Amorolfine 5%就是樂指利 (Loceryl)，不過現在也有台廠的，會比較便宜。每個星期擦在灰指甲上，藥效會持續14天，總共要持續使用6個月~1年，約40%的灰指甲會改善...
　
如果影響比較多支指頭或影響範圍比較大比較深，通常就需要使用口服的抗黴菌藥物了，通常可以先考慮兩種藥物：terbinafine、itraconazole，前者對於造成大多數灰指甲的皮癬菌效果比較強，但是後者對於少數念珠菌灰指甲的效果比較好(*4)。
　
口服terbinafine就是療黴舒 (Lamsil)，一天吃一顆(250毫克)，如果是手的灰指甲要吃6個星期，腳的灰指甲則要吃到12個星期。
　
口服itraconazole，有兩種治療方法：脈衝式治療或是連續性治療。脈衝式治療的吃法是每天早晚各吃200毫克，吃一個星期停三個星期，手的灰指甲要兩次這樣的循環、腳的要三次。連續性治療比較簡單，每天使用200毫克，手的灰指甲──跟療黴舒一樣──吃6個星期，腳的則要吃到12個星期。
　
有小部分的itraconazole使用者會出現無症狀的肝功能異常，尤其是連續性使用的情況，所以會定期追蹤肝功能。
　
灰指甲療程很長、治療成功率不高，而且長期而言復發率可能高達20~50%，因此除了藥物治療，也要注意腳的乾淨與乾燥，剪指甲的方式也要注意！
　
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(*1) 英國皮膚科治療指引將灰指甲分成8種類型。
(*2) 影響指甲的部分低於80%、沒出現平行指甲方向的溝紋、也沒有影響到甲半月、甲床。
(*3) 還有ciclopirox等，但是效果較差。
(*4) 綜合分析顯示terbinafine會比itraconazole對灰指甲更有效。
　
#灰指甲

灰甲(Onychomycosis)，在醫學上，稱為甲癬，是一種手指甲、腳趾甲的感染，屬於真菌感染，主要是皮真菌(Dermatophytes)，以紅色發癬菌(Trichophyton rubrum)為主，大約佔70%[1]，其次，是黴菌(Mold)、酵母菌(Yeast)，大約佔3-8%。[2]

其中，灰甲，大多是以腳趾甲為主，因為，其一，相較手指甲而言，腳趾甲的生長速度較慢，兩者大約相差3倍，從而增加真菌依附在甲床(Nail bed)滋生的機會，誘發感染。其二，雙腳穿著鞋襪的時候，在相當程度上，會製造一個溫暖、潮濕的環境，提供一個溫床，刺激真菌大量繁殖，從而破壞甲板(Nail plate)、甲床，誘發灰甲。

其中，一種最常見的臨床症狀，稱為遠端指（趾）甲下甲癬(Distal Subungual Onychomycosis, DSO)[1]，產生變色（白色、黃色、啡色，不一定是灰色）、增厚、易脆、甲床剝離(Onycholysis)的現象。

在劑型上，治療灰甲，主要分為內服、外用兩種劑型。

藥罐子，在這裡，主要跟大家分享一下常用的外用藥物。

外用藥物，一般的劑型，主要是指甲油(Nail lacquer)。指甲油的設計，在塗抹指（趾）甲的時候，揮發後，會在指（趾）甲上，形成一層水溶性不大的薄膜，讓藥物能夠依附在甲板上，慢慢釋放藥物出來，幫助藥物的滲透，延長藥物的時效，減少塗抹的次數。

在用法上，一般建議，在睡前使用，盡量減少在日間因為鞋襪、排汗、洗澡而沖刷指甲油薄膜的機會。在塗抹前，清洗、擦乾雙腳，保持患處清潔、乾爽，還有，如果指（趾）甲增厚的情況較嚴重的話，可以首先使用指甲挫，挫平指甲，目的在促進藥物能夠容易滲進甲板，加強殺滅真菌的效果。

還有，因為藥物較難直接穿過甲板，滲進甲床，所以，相較口服藥物而言，療效較低，但是，副作用較少，較適合治療一些輕微的甲癬，例如感染的數目不多於兩隻指（趾）甲，範圍不超過一半面積。
相較其他病症而言，治療灰甲的時間，一般較長，大約需要3個月（指甲）、6-9個月（趾甲），最主要的原因，是指（趾）甲的生長速度十分緩慢，加上受到真菌感染，會妨礙指（趾）甲正常的生長，所以，患處需要足夠的時間，長出新的健康指（趾）甲。

還有，如果患者自身罹患糖尿病、周邊血液循環不良、免疫功能下降的話，不建議自行處理灰甲，避免在處理灰甲的時候，意外造成傷口，從而增加腳部感染的機會。在這種情況下，應該求醫處理。
在外用上，治療灰甲的西藥成分，主要如下：

一、Amorolfine 5%（阿莫羅芬）

二、Ciclopirox 8%（環吡酮胺）